Роздрукувати сторінку

Главная \ Методичні вказівки \ Методичні вказівки \ 161 Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини, ЛНМУ Галицького

Методичні рекомендації з написання історії хвороби з внутрішньої медицини, ЛНМУ Галицького, Львівський національний медичний університет

« Назад

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра внутрішньої медицини № 2

Методичні рекомендації з написання історії хвороби

з внутрішньої медицини

для студентів та викладачів

Львів – 2013

Методичні вказівки підготувала кандидат медичних наук доцент кафедри внутрішньої медицини №2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького Чубучна І.І.

Редактор: доктор медичних наук професор Радченко О.М.

Рецензенти: завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1, д.мед.н., професор Дутка Р.Я.

завідувач кафедри терапії № 1 ФПДО та медичної діагностики, д.мед.н., професор Скляров Є.Я.

Затверджено профільною методичною радою з терапевтичних дисциплін ЛНМУ (протокол № 22 від 11.09.2013 р.)

Зміст

Передмова

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КУРСОВОЇ РОБОТИ «ІСТОРІЯ ХВОРОБИ» (Радченко О.М.)

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

СКАРГИ ХВОРОГО

ІСТОРІЯ ДАНОЇ ХВОРОБИ (Anamnesis morbi)

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)

ОБСТЕЖЕННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСИТЕМАМИ

Загальний огляд

ОПИС ЗА СИСТЕМАМИ

Дихальна система

Серцево-судинна система

Травна система

Сечостатева система

Нервово-психічна система

Ендокринна система

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Додатки

1. Приклад оформлення титульної сторінки

2. Норми основних лабораторних показників

4. Приклади виписування рецептів

4. Приклади формулювання діагнозів (адаптовано за [16])

5. Список рекомендованої літератури

6. Список використаної літератури

Передмова

Історія хвороби є курсовою роботою студента, яка передбачена Програмою з внутрішньої медицини для навчання за модульно-рейтинговою системою для студентів лікувального та медико-профілактичного факультетів під час вивчення 3 модулю (5 курс) та Програмою з внутрішньої медицини для навчання за модульно-рейтинговою системою для студентів стоматологічних факультетів під час вивчення 2 модулю (4 курс) вищих медичних закладів освіти ІІІ-IV рівнів акредитації. Зарахування курсової історії хвороби є передумовою допуску до підсумкового модульного контролю.

Написання студентської навчальної курсової історії хвороби передбачає продемонструвати його вміння працювати з хворим, закріплення практичних навичок фізикального обстеження пацієнта, оцінювати та аналізувати медичну документацію, встановлювати попередній та клінічний діагнози з елементами диференційної діагностики, використовувати основну та додаткову літературу. Передбачається також захист історії хвороби, коли студент дати відповіді на питання щодо хворого, курацію якого він проводив, причин та провокуючих факторів основної хвороби, сучасних методів діагностики та лікування. Для написання історії хвороби відводиться термін 1,5-2 місяці.

Структура студентської навчальної історії хвороби вивчалась попередньо на курсі пропедевтики внутрішньої медицини. Під час написання історії хвороби студент має право (і як показує практика, повинен!) з усіх питань консультуватися з викладачем. Слід враховувати, що часто реальний пацієнт має декілька супутніх хвороб, які можуть впливати на клінічну картину. Тому часто студенту треба проконсультуватись з викладачем щодо порядку подання симптомів чи синдромів чи формулювання діагнозу основної, супутньої патології та їх ускладнень.

КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ КУРСОВОЇ РОБОТИ «ІСТОРІЯ ХВОРОБИ» (Радченко О.М.)

Відмінно. Робота здана у призначений термін, має усі розділи з обґрунтуванням. Скарги та анамнез деталізовані, повні, логічні, відповідають діагнозу. Фізикальне обстеження хворого описано без помилок та пропусків; відмічені усі відхилення від норми у стані органів та систем. Правильно повно обґрунтований попередній діагноз. План додаткового обстеження повний, містить елементи диференційного діагнозу; правильно та повно інтерпретовані отримані результати обстеження пацієнта, змодельовані необхідні для діагнозу обстеження за умов відсутності в лікарняній історії хвороби. Правильно повно логічно обґрунтований клінічний діагноз з елементами диференційного діагнозу. Призначене лікування відповідає поставленому діагнозу та стану пацієнта, обґрунтовано ретельно, сучасне, індивідуальне, з дозуванням препаратів, відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на необхідні препарати.

Добре. Робота здана у призначений термін. Робота містить усі складові частини з обґрунтуванням. Скарги та анамнез деталізовані, повні, логічні, відповідають діагнозу. Допущені під час фізикального обстеження хворого неточності суттєво не впливають на діагностику і прогноз. Правильно повно обґрунтований попередній діагноз. План додаткового обстеження відповідає діагнозу та стану пацієнта; результати лабораторних та інструментальних обстежень трактуються повно, правильно. Призначене лікування відповідає нозології, індивідуальне, з дозуванням препаратів, відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на необхідні препарати. Поодинокі помилки та неточності не впливають на встановлення діагнозу та не приведуть до негативних наслідків.

Задовільно. Робота містить усі складові частини з обґрунтуванням. Скарги та анамнез логічні, відповідають діагнозу. Допущені при фізикальному обстеженні пацієнта порушення ведуть до здовження діагностичного пошуку, але безпосередньо не загрожують життю хворого. Попередній діагноз виставлений з неточностями у стадії чи перебігу, але відповідає описаному стану хворого. План додаткового обстеження не містить елементів диференційного діагнозу, однак обґрунтований; результати лабораторних та інструментальних обстежень трактуються поверхнево; присутні помилки в результатах обстеження, які не впливають суттєво на встановлення нозологічного діагнозу. Поверхнево змодельовані відсутні дані. Призначене лікування не є раціональним для даної патології, не відповідає нормативним документам та принципам доказової медицини, виписані рецепти на препарати мають несуттєві помилки.

Незадовільно. Списана робота з Інтернету або аналогічна роботі іншого студента. Не має усіх складових частин з обґрунтуванням. Скарги та анамнез не логічні, не відповідають діагнозу, поверхневі, не деталізовані. Обстеження пацієнта описано з суттєвими порушеннями, що унеможливлює встановлення діагнозу. Попередній діагноз виставлений невірно, що може привести до загрозливих ускладнень, або не обґрунтований, не відповідає фізикальному опису. План додаткового обстеження не обґрунтований, не повністю відповідає патології чи стану хворого. Клінічний діагноз не обґрунтований або обґрунтований неповно, нелогічно. Лікувальна тактика визначена з помилками, неадекватна стану хворого.

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

В ній зазначається прізвище, ім’я та по-батькові хворого, його вік і стать, місце роботи та професія; вказується дата поступлення в лікувальний заклад, а також діагноз при поступленні.

Ці дані дозволяють запідозрити патологію, яка є характерною для певного віку та статі. У молодому віці частіше зустрічаються гостра ревматична лихоманка, вроджені вади серця, симптоматичні гіпертензії, цукровий діабет 1 типу, тощо. Для осіб старшого віку більш характерні гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, остеоартроз, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічна хвороба нирок. Серед жінок частіше поширені системні хвороби сполучної тканини, за винятком системних васкулітів, які частіше спостерігаються у чоловіків.

Місце роботи та професія можуть містити важливу інформацію щодо професійних шкідливостей, що можуть спричинити виникнення та прогресування хвороби. Наприклад, робота з хімічними речовинами може спонукати розвиток токсичного гепатиту, праця в умовах радіоактивного випромінювання може спричинити розвиток злоякісних пухлин різної локалізації, психоемоційні перевантаження можуть призвести не тільки до нервово-психічних розладів та депресії, але й до дестабілізації ішемічної хвороби серця та гіпертонічної хвороби тощо.

Діагноз під час поступлення (скерування) може слугувати основою для постановки попереднього діагнозу, оскільки базується на основі даних, отриманих при першому контакті хворого з лікарем.

СКАРГИ ХВОРОГО

Скарги хворого описуються на момент поступлення пацієнта до клініки. Якщо студент курує пацієнта, що вже лікується, то на момент курації основні чи типові скарги можуть бути відсутні. У цих випадках слід подавати скарги на момент поступлення до клініки та на момент курації, оскільки інакше буде важко обґрунтувати діагноз. Скарги перераховуються систематизовано: спочатку описуються основні скарги, які були приводом до госпіталізації, потім другорядні, які можуть бути пов’язані як з основною хворобою, так і з супутнім ураженням. Слід звернути уваги, що у клініці переважно лікуються пацієнти, що мають декілька супутніх коморбідних станів. Тому під час опису скарг важливо чітко виокремити скарги, зумовлені основною хворобою. Скарги необхідно групувати щодо ураженої системи або органа, адже саме вони дозволяють запідозрити хворобу. Всі скарги повинні бути деталізовані і уточнені, із зазначенням умов виникнення або посилення, тривалості, періодичності, умов чи засобів, які зменшують їх інтенсивність тощо.

Правильне повне описання скарг пацієнта дозволяє чітко окреслити хвороби, які можуть бути виявлені у пацієнта.

Больовий синдром: локалізація болю, характер, інтенсивність, іррадіація, умови виникнення або посилення, тривалість, періодичність, умови чи засоби, які зменшують больовий синдром.

Кашель, наявність харкотиння, задишка чи ядуха, зміна голосу, біль в грудній клітці, кровохаркання, лихоманка є домінуючими скаргами у пацієнтів з патологією органів дихання.

Приклад: Скаржиться на кашель з виділенням невеликої кількості слизисто-гнійного мокротиння, більше в ранковий час, який турбує впродовж останніх двох років в осінньо-зимовий період.

Для хворих із ураженнями системи кровообігу частими скаргами є біль за грудиною чи в ділянці серця, відчуття серцебиття або перебоїв в роботі серця, задишка, набряки.

Приклад: Скаржиться на біль за грудиною пекучого характеру середньої інтенсивності, який іррадіює в ліву руку, тривалістю до 5 хвилин, виникає після інтенсивного фізичного навантаження та проходить самостійно після відпочинку і спостерігається останні два місяці.

При хворобах системи травлення хворий може скаржитися на абдомінальний біль, порушення апетиту, диспепсичні явища, зміну частоти та характеру випорожнень.

Приклад: Скаржиться на відчуття тяжкості та переповнення у надчеревній ділянці, нудоту без блювоти, відрижку повітрям, які виникають через 15-20 хвилин після їжі і проходять самостійно через 30 хвилин.

При хворобах сечовидільної системи скарги включають, крім больового синдрому, зміни характеру сечовипускання, кількості сечі та її характеристики (колір, прозорість), набряки.

Хворі з патологією опорно-рухового апарату скаржаться на біль, порушення ходи та постави, конфігурації та рухомості суглобів.

Скарги на загальну слабість, швидку втомлюваність, пітливість не є специфічними і можуть зустрічатися при будь-якій нозології, але можуть бути підставою для встановлення діагнозу астено-вегетативного синдрому.

ІСТОРІЯ ДАНОЇ ХВОРОБИ (Anamnesis morbi)

Цей розділ є край важливим для обґрунтування діагнозу. Його необхідно розпочати з детального опису перших ознак хвороби та подальшого її перебігу аж до дня курації. Перебіг хвороби слід описувати в хронологічній послідовності, вказуючи динаміку скарг та симптомів, проведене лікування та його ефективність. Якщо діагноз було встановлено раніше, то необхідно вказати де, коли і хто його встановив. Куратор повинен подати дані про всі випадки стаціонарного та амбулаторного лікування і обстеження, попросивши переглянути попередні виписки або амбулаторну карту хворого. Слід зазначати, якими препаратами пацієнт лікувався під час стаціонарного лікування, на амбулаторному етапі. Завершуючи розділ, необхідно вказати причину та характер останнього загострення хронічної хвороби (час та перебіг виникнення основних симптомів) та причину даної госпіталізації. Слід звернути увагу, що потреба у госпіталізації має бути обґрунтованою, а практично кожен пацієнт госпіталізується вже після якихось діагностичних обстежень. Неприпустимо писати, що хворий сам звернувся в лікарню та був госпіталізований.

Хвороба розпочалася гостро, поступово чи непомітно. Перші симптоми (біль, кашель, набряки, підвищення температури тіла тощо), коли появились та за яких обставин (на роботі чи вдома, вдень чи вночі, після фізичного навантаження чи у спокої, після переохолодження, порушення дієти та ін.). Дії хворого: звернувся за медичною допомогою чи ні, лікувався самостійно чи за призначенням лікаря (якого?), попереднє лікування (обмеження фізичної активності, дієта (яка?), медикаментозні засоби (вказати, які препарати приймав, в яких дозах і скільки часу), ефективність (скарги та симптоми зникли, зменшилися, утримувалися, посилилися, з’являлися нові). Подальший перебіг хвороби (звертався за медичною допомогою - амбулаторною чи стаціонарною - коли, поставлений діагноз (ким?), призначене лікування з дозуванням та його ефективність).

Причина госпіталізації: погіршення стану (у чому конкретно воно виражалось?) у зв’язку із загостренням чи прогресуванням хронічної хвороби, появою нових скарг (яких саме?), планова госпіталізація для встановлення чи уточнення діагнозу (чому неможливо було встановити діагноз амбулаторно?), неефективність лікування. Слід зазначити, ким був скерований до стаціонару пацієнт: бригадою швидкої медичної допомоги, сімейним лікарем (терапевтом), вузьким спеціалістом.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)

У даному розділі коротко наводяться біографічні дані щодо місця народження, сім’ї, фізичного та розумового розвитку в дитячому віці, навчання та професійного анамнезу із зазначенням професійних шкідливостей, соціально-побутових умов проживання та харчування.

Для жінок слід вказати гінекологічний анамнез: початок менструації, характер, циклічність, кількість вагітностей та пологів, за наявності клімаксу – час настання та його перебіг.

Зазначити наявність у пацієнта шкідливих звичок: куріння (з якого віку, кількість сигарет або пачок на день (кількість пачко-років розраховується шляхом множення кількості років куріння на кількість пачок цигарок (20 штук), викурених за день), вживання алкоголю (з якого віку, вид напою, кількість, частота) (зловживанням вважається вживання більше двох доз алкоголю на день для чоловіків – 20 г (25 мл) в перерахунку на чистий етанол, що відповідає приблизно 60 мл 40˚ горілки, 200 мл 12˚ вина або 0,5 л 5˚ пива; для жінок ця доза є вдвічі меншою), наркотичних речовин (вид, з якого віку, як часто, в якій кількості).

Зазначити алергологічний анамнез (непереносимість ліків, харчових продуктів, сироваток, вакцин тощо; якщо спостерігалася, то коли і у якій формі проявлялася).

Перелічити основні перенесені раніше хвороби, травми, операції (в хронологічному порядку), окремо вказавши вірусний гепатит, венеричні хвороби, туберкульоз, СНІД.

Спадковий анамнез - стан здоров’я батьків та близьких родичів, на які хвороби хворіють.

Слід звернути увагу, що деякі моменти анамнезу життя мають знайти відображення у запропонованому плані лікування (наприклад, рекомендація зміни роботи, усунення шкідливих звичок, рекомендації консультацій в інших вузьких спеціалістів – гінеколога, психіатра тощо).

Отримані в цьому розділі дані дозволяють виділити фактори, які могли спричинити виникнення даної хвороби або обтяжити її перебіг.

Відставання у фізичному чи розумовому розвитку може бути проявом вроджених уражень. Слід звернути увагу на відносність даних про хвороби дитячого віку (вік пацієнта на час вступу до школи, служба у лавах армії) для виникнення чи прогресування хвороб пацієнтів похилого чи старечого віку.

Незадовільні умови проживання можуть спровокувати розвиток певних хвороб (сирість, пліснява – бронхіальна астма, холод і підвищена вологість – хвороби нирок, підвищена скупченість людей – гостра ревматична лихоманка, інфекційні хвороби). Особливості харчування можуть провокувати загострення хвороб травного тракту, нераціональне харчування призводить до розвитку ожиріння, атеросклерозу, подагри, білкової чи вітамінної недостатності (вегетаріанство, релігійні переконання).

Про значення професійних шкідливостей вже згадувалося у паспортній частині, проте вони могли мати місце у попередній трудовій діяльності, також важливими є умови праці (переохолодження, перегрівання, надмірна вологість, протяги сприяють ураженню легень та нирок, гіподинамія виступає чинником ризику ішемічної хвороби серця, підйом та перенесення вантажів або часта травматизація сприяють розвитку остеоартрозу).

Мено- та метрорагії часто є причиною залізодефіцитної анемії у жінок, клімакс (ранній – до 40 років, пізній – після 55 років, патологічний – наявна вираженість вегето-судинних, метаболічно-ендокринних та нервово-психічних розладів, що різко погіршує якість життя жінки) супроводжується урогенітальними розладами, підвищенням артеріального тиску, розвитком атеросклерозу та остеопорозу.

Куріння є чинником ризику розвитку ішемічної хвороби серця, хронічного обструктивного захворювання легень, атеросклеротичного ураження судин будь-якої локалізації, гастроезофагальна рефлексна хвороба, злоякісних пухлин легень, стравоходу та шлунка. Зловживання алкоголем призводить до розвитку хвороб шлунку та стравоходу, панкреатитів, алкогольної хвороби печінки, портального цирозу печінки, фолієво-дефіцитної анемії. Зловживання ін’єкційними наркотиками викликає не лише психічні розлади, але може призвести до гострого інфаркту міокарда (морфін) та інфекційного ендокардиту, зниження імунного статусу. Такі хворі є групою високого ризику розвитку СНІДу.

Наявність позитивного алергічного анамнезу передбачає обережність у призначенні будь-яких медикаментозних засобів, особливо з парентеральним шляхом введення та необхідність алергологічного обстеження, проведення проб на препарат (антибіотики).

Вказівка на наявність в анамнезі вірусного гепатиту, венеричних хвороб, туберкульозу та СНІДу зумовлена не лише епідеміологічними вимогами щодо пацієнтів, які перебувають у стаціонарі, а також зростанням поширеності цих хвороб. Слід пам’ятати, що його клінічні прояви СНІДу на початковому етапі не мають чіткої специфічної картини і можуть носити маску багатьох соматичних хвороб.

Зазначення перенесених раніше хвороб дозволяє виділити фактори ризику основного чи супутнього ураження (наприклад артеріальна гіпертензія та цукровий діабет – для виникнення ішемічної хвороби серця, перенесений вірусний гепатит може мати хронічний перебіг і призвести до розвитку цирозу або раку печінки, гостра рематична лихоманка призводить до виникнення набутих вад серця). Ці інформація має значення для призначення оптимального лікування за наявності супутніх хвороб (наприклад, нестероїдні протизапальні препарати мають ульцерогенну дію, підвищують артеріальний тиск, протипоказані при хронічній нирковій та печінковій недостатності, бета-адреноблокатори можуть спровокувати бронхообструктивний синдром у хворих з бронхіальною астмою та погіршити стан при хронічному обструктивному захворювання легень тощо).

Переважна більшість хронічних внутрішніх хвороб виникають на ґрунті певних генетичних дефектів, тому обов’язковим повинна бути вказівка на обтяжений чи необтяжений спадковий анамнез. Проте, часто навіть за умов спадковості, виявити такі зв’язки важко.

ОБСТЕЖЕННЯ ЗА ОРГАНАМИ ТА СИСИТЕМАМИ

Загальний огляд

Загальний стан хворого – задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агональний (такі хворі не куруються студентами).

Задовільний стан характеризується помірними хворобливими проявами недуги, невиразним погіршенням самопочуття, активним положенням у ліжку. Задовільний стан є показанням для виписки пацієнта із стаціонару та продовження лікування амбулаторно (якщо потрібно).

Стан середньої важкості проявляється виразними порушеннями функціональної діяльності різних органів і систем, поганим самопочуттям, значним зменшенням працездатності, відсутністю апетиту, несприятливою динамікою симптомів хвороби.

Важкий стан проявляється виразними проявами патологічного процесу, зміною основних функцій організму – дихання, кровообігу, сечовиділення, діяльності травної і нервової систем.

Дуже важкий стан характеризується ускладненим перебігом хвороби, що може призвести до летального наслідку, різким погіршенням функціональної діяльності життєво важливих органів і систем, пасивним положенням пацієнта у ліжку, відсутністю апетиту, значними порушеннями дихання і кровообігу, тяжкими розладами в діяльності травної і сечовидільної систем, часто супроводжується втратою або потьмаренням свідомості, коматозними проявами. Агональний стан проявляється ознаками клінічної смерті (відсутність кровообігу та дихання, загальмована реакція зіниць на світло, різке зниження або відсутність артеріального тиску, відсутність пульсу на великих судинах, серцевих тонів, сухожилкових та очних рефлексів).

Порушення свідомості може виникати не лише під час безпосереднього ураження центральної нервової системи, але й за умов ниркової чи печінкової недостатності, сепсису, алкогольного чи наркотичного отруєння, інших інтоксикацій, гіпертермії, як ускладнення цукрового діабету, прояв гіпертензивного кризу. Свідомість – ясна, затьмарена, ступор (оглушення), сопор (заціпеніння), кома (відсутність свідомості), збудження, галюцинації (марення).

Слід описати положення в ліжку, яке займає пацієнт (у хворих з ліжковим режимом) – активне, пасивне (самостійно не може змінити), вимушене (яке покращує стан хворого або зменшує біль).

За умов задишки серцевого ґенезу характерне ортопное, при ексудативному плевриті хворий лежить на хворому боці, під час нападу бронхіальної астми – фіксує на опорі верхній плечовий пояс (стіл, спинка крісла, витягнені руки), при загостренні пептичної виразки - колінно-ліктьове положення, при жовчевій або нирковій кольці – неспокійна поведінка з постійною зміною положень.

Зміна положень спостерігається і за умов інших хвороб та уражень, що слід враховувати під час проведення диференційної діагностики (опістотонус характерний для правцю, при перитоніті пацієнт лежить на спині, при апендициті – з притягнутими до живота колінами, при ураженні хребта - на животі. при парезах та паралічах - нерухоме).

У решти хворих (з палатним режимом) описується постава – пряма, сутула, млява, зігнута та хода – рівна, стареча, спастична, «п’яна», «качина» тощо.

Порушення постави найчастіше зумовлене зниженням м’язового тонусу, згорблена «поза прохача» характерна для хвороби Бехтєрєва. З внутрішніх хвороб розладами ходи супроводжується В₁₂-дефіцитна (перніціозна) анемія. Розлади ходи часто зумовлені неврологічними ураженнями – парезами, порушенням координації; «качина» хода характерна при коксартрозі (часто є супутнім ураженням осіб літнього та старечого віку) та вродженому вивиху стегна.

Вираз обличчя – бадьорий, спокійний, страждальницький (гримаса болю), апатичний, збуджений, маскоподібний (при енцефаліті), наявність тіків (у внутрішній медицині характерна для хореї при гострій ревматичній лихоманці). Вираз обличчя за звичай характеризує загальний стан хворого.

Обличчя – відповідає віку та статі, моложаве, старе, набрякле, місяцеподібне, вкрите потом, колір, специфічне (вказати яке).

Набряки на обличчі є характерними для ураження нирок та мікседеми, місяцеподібне блискуче обличчя з гірсутизмом характеризує синдром або хворобу Іценко-Кушинга.

Холодний піт на обличчі (чолі) спостерігається під час колапсу та інфаркту міокарда (кардіогенний шок), теплий – за гіпертермії.

Зміни кольору обличчя можуть допомогти в постановці попереднього діагнозу: гіперемія переважно спостерігається під час гіпертермії, гіпертензивного кризу; ціанотичний колір – при серцевій (акроціаноз) чи легеневій недостатності, ціанотичний рум’янець притаманний для мітральної вади серця; бліде обличчя характерне для анемії, хвороби нирок, аортальних вад; жовтий колір (чи жовтушний відтінок) свідчить про гіпербілірубінемію (гепатит, цироз печінки, гемолітична анемія); висип на обличчі у вигляді метелика – патогномонічна ознака системного червоного вовчаку; землистий колір характерний для хворих з злоякісними пухлинами; колір «кави з молоком» – для інфекційного ендокардиту.

Для термінальної стадії серцевої недостатності характерне жовтувато-бліде з синюшним відтінком набрякле обличчя, яке носить назву «обличчя Корвізара». Бліде обличчя з краплинами холодного поту та загостреними рисами називається «обличчям Гіппократа» та характерне для дифузного перитоніту та хворих в агональному стані. Для правцю характерне титанічне скорочення м’язів обличчя, що викликає сардонічну посмішку. Непропорційне збільшення частин обличчя зустрічається при акромегалії.

Слід подати основні антропометричні виміри: ріст, масу тіла, визначити індекс маси тіла та ступінь ожиріння за його наявності.

Нормальний ріст буває низьким, середнім (для чоловіків 170 см, для жінок 160 см з відхиленням у 5 см), високим. Карликовий (менше 120 см) та гігантський (вище 190 см) ріст притаманний найчастіше ендокринним гіпофізарним порушенням. Маса тіла не є інформативним показником, оскільки суттєво залежить від росту пацієнта.

Важливим є співвідношення маси тіла в кілограмах до квадрату росту у метрах, яке називається індексом маси тіла (ІМТ). Нормальний ІМТ знаходиться в межах 18,5-24,9 кг/м². ІМТ в межах 25,0-29,9 кг/м² характеризує надмірну масу тіла, а менше 18,5 кг/м²– недостатню (аліментарного ґенезу, тиреотоксикоз, хвороби шлунково-кишкового тракту, пухлинна кахексія). Ожиріння діагностується за умов ІМТ 30,0-34,9 кг/м² (І ступінь), 35,0-39,9 кг/м² (ІІ ступінь) і >40,0 кг/м² – ІІІ ступінь (аліментарно-конституційне, ураження ЦНС (пухлини, травми, психічні хвороби), ураження ендокринної системи (гіпотиреоз, гіпоталамо-гіпофізарні порушення тощо), ятрогенне (найчастіше під час тривалого застосування великих доз глюкокортикостероїдів). Ріст в сантиметрах

Будова тіла – правильна, неправильна (кіфосколіоз, акромегалія, хондродистрофія). Конституція – нормостенічна, астенічна, гіперстенічна.

Усі типи конституції є варіантами норми і характеризують морфо-фізіологічні особливості людини. Астенічний тип – високий (рідше середній) ріст, видовжена грудна клітка з гострим епігастральним кутом, довга шия, вузькі плечі, відносно довгі кінцівки, ніжна тонка бліда шкіра, слабко розвинута підшкірна клітковина, серце невеликих розмірів, легені видовжені, кишки короткі, тиск крові знижений. Гіперстенічний тип — протилежний до попереднього типу: зріст середній або нижчий за середній, тіло масивне, (схильність до надмірної маси тіла та ожиріння), порівняно короткі кінцівки, короткі грудна клітка й шия, великий живіт, велике серце, довгі кишки, схильність до підвищеного тиску. Нормостенічний тип займає проміжне положення між астенічним та гіперстенічним і йому властива пропорційна гармонійна будова тіла, добре розвинуті у більшості випадків кісткова і м'язова тканини.

Шкіра – колір, еластичність (еластична, дрябла, зморщена, атрофована), вологість (звичайна, підвищена, суха), наявність змін (лущення, пігментації, висипів тощо).

В нормі колір шкіри - блідо-рожевий. Він зумовлений ступенем розвитку судинної сітки шкіри, кількістю крові в шкірних капілярах, морфологічним та хімічним складом крові, товщиною шкіри. Зміни кольору шкіри охарактеризовані вище при описі обличчя.

Підвищена вологість шкіри спостерігається під час надлишкового потовиділення, наприклад за високої температури оточення, вживання за короткий проміжок часу великої кількості рідини, важкої м’язової роботи, критичного падіння температури тіла, у хворих на туберкульоз легень, особливо вночі, на важкий ендокардит, септичні стани та ін. Зниження еластичності та сухість характерні під час зневоднення (блювота, пронос, цукровий діабет) і гіпотиреозу. Атрофія шкіри спостерігається при системній склеродермії. Дряблість та зморшкуватість виявляються за умов вікових змін або різкого схуднення.

Зміни на шкірі у вигляді різних висипів – петехій, екхімозів, еритем, пустул, папул, наявність ангіом, телеангіоектазій, венозної сітки, трофічних виразок, рубців та ін. зустрічаються дуже часто і можуть бути проявами соматичних уражень, а не лише хвороб шкіри. Тому ці зміни необхідно ретельно описати. Так, кільцева еритема є проявом гострої ревматичної лихоманки, петехії та екхімози характерні для тромбоцитопеній, телеангіоектазії поряд з розширеною венозною сіткою на животі зустрічаються в осіб з цирозом печінки.

Набряки – локалізація (на обличчі, нижніх кінцівках (стопи, гомілки, до колін, на гомілках та стегнах), попереку, генералізовані) та вираженість (пастозність, помірні, виражені).

Набряки можуть займати окремі ділянки тіла: у пацієнтів з серцевою недостатністю вони починаються з нижніх кінцівок, з ураженнями нирок - локалізуються переважно на обличчі в ранковий час. Анасарка більш характерна для застійних набряків за умов серцевої декомпенсації, білкової недостатності, важкої ниркової недостатності. Під час мікседеми також спостерігається генералізований набряк.

Видимі слизові оболонки – колір, вологість.

В нормі колір слизової оболонки блідо-рожевий. Червоною вона стає за наявності запального процесу, блідою – під час анемії, жовтушною – за різних видів жовтяниці, ціанотичною – за серцевої недостатності. Слизові оболонки в нормі вологі, сухими вони можуть бути під час гіпертермії, цукрового діабету, зневоднення, синдрому Шегрена.

Підшкірно-жирова клітковина – виражена помірно, надмірно, недостатньо.

Оцінюючи підшкірну клітковину, звертають увагу на ступінь її розвитку та рівномірність відкладення на різних ділянках тіла. Про ступінь розвиток підшкірної клітковини говорять, оцінюючи його за товщиною підшкірної складки в підребер’ї (правому або лівому) на рівні пупка або під лопатками. В нормі її товщина становить близько 2 см, товщина менше 1,5 см свідчить про знижений ступінь вгодованості, понад 2 см – про збільшений. Точніші дані про стан вгодованості можна отримати визначенням росто-вагового індексу: маса тіла в кг поділена на ріст в см помножена на 100. В нормі індекс становить 37-40.

Лімфатичні вузли, доступні пальпації – пальпуються чи ні. Якщо вузли пальпуються, слід вказати їх локалізацію (потиличні, задньошийні, завушні, білявушні, защелепні, підщелепні, підборідні, передньошийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні), величину (в см), кількість (поодинокі чи множинні), болючість, консистенцію (еластичні, щільні, м’які), рухомість, спаяність (неспаяні, спаяні між собою, з оточуючими тканинами), стан шкіри над ними (незмінена, гіперемована, з рубцями чи норицями).

В нормі лімфатичні вузли не помітні та не пальпуються.

Пальпувати їх необхідно послідовно згідно вище вказаної локалізації. Найчастіше збільшуються шийні, надключичні, підключичні, підпахвинні, ліктьові та пахові лімфовузли. Генералізоване їх збільшення характерне для онкогематологічних хвороб (лімфопроліферативний синдром при лімфолейкемії, лімфомах), поява гнійних нориць та рубців – для туберкульозу. Поодинокі болючі лімфатичні вузли з гіперемованою шкірою переважно свідчать про локальний запальний процес, неболючі дуже щільні лімфатичні вузли можуть бути метастазами злоякісних пухлин.

М’язи – розвиток (добрий, задовільний, недостатній, місцева гіпертрофія, атрофія), тонус (добрий, задовільний, поганий), сила (збережена, знижена), болючість.

Стан м’язів оцінюють візуально, пальпаторно та перевіряють їх силу. Локальна гіпертрофія може спостерігатися при постійному перевантаженні певної групи м’язів (при професійній діяльності, як компенсація при порушенні функції), недостатній розвиток та сила можуть бути проявом гіподинамії, знижена сила та поганий тонус спостерігаються при загальному важкому стані, астенії, атрофія характерна для ураження нервової системи та при порушенні функції суглоба.

Молочні залози – симетричність, однаковість розмірів та форми, зміни шкіри, ареол, сосків, неоднорідність при пальпації, болючість. Детальне обстеження молочних залозу у жінок має надзвичайно важливе значення щодо вчасного виявлення злоякісних пухлин.

Голова – пропорційна до інших частин тіла, мала, велика, баштоподібна, деформована.

Величина голови може бути пов’язана з вродженими ураженнями – мікроцефалією, гідроцефалією; баштоподібний череп є однією зі стигм, характерною для мікросфероцитарної анемії; деформація може бути наслідком перенесеної травми.

Волосся – густе, рідке, облисіння (рівномірне з чола, ділянками), сухе, ламке, тьмяне, тип оволосіння (за жіночим чи чоловічим типом), посивіння, гірсутизм.

Випадіння волосся може спостерігатися при гіпотиреозі, системному червоному вовчаку, старінні. Сухе ламке волосся є ознакою залізодефіцитної анемії (виключити зміни волосся після фарбування, мелірування, хімічної завивки, тривалого перебування на сонці), тьмяне волосся характерне для гіповітамінозів, білкової недостатності; гендерна зміна типу оволосіння гірсутизм в жінок, вірилізм в чоловіків свідчить про ендокринні розлади (можуть зустрічатись також під час цирозів печінки).

Очі – правильно розміщені в орбітах, косоокість, розмір очних щілин та яблук, стан та колір склер і кон’юнктив, рогівок, зіниць, визначення акомодації і конвергенції очних яблук.

В нормі очам у стані спокою притаманні спокійний погляд і світлий блиск, очні щілини симетричні продовгувато-овальної форми, шириною 1-1,5 см, конʼюктиви рожево-червоного кольору, склери білі, зіниці круглі, однакові, активно реагують на світло (звужуються на світло і розширюються в темряві), конвергенція швидка.

Екзофтальм характерний для тиреотоксикозу, енофтальм (западання очей) спостерігається у хворих на мікседему, діабетичну кому, перитоніт, під час агонії. Однобічне западання ока зі звуженням очної щілини, опущенням верхньої повіки свідчить про парез шийної або грудної гілки симпатичного нерву при тисненні на нього аневризми аорти чи пухлини середостіння (симптом Горнера). Розширення очної щілини з’являється під час тиреотоксикозу, звуження – за умов набряку повік, паралічу лицевого нерва. Косоокість зустрічається у хворих на параліч очних нервів, епідемічний енцефаліт, менінгіт, пухлини мозку. Ністагм (тимчасовий, постійний) з’являється під час ураження центральної нервової системи. Тонус очних яблук є зниженим при гіперглікемічній комі. Гіперемія та крововиливи у кон’юнктиви реєструються під час запалення, підвищеної судинної проникності, авітамінозів, автоімунних хвороб, септичних станів; блідість кон’юнктиви спостерігається за умов анемії; плями Лібмана-Лукіна на кон’юнктиві (червона пляма з блідим центром) є характерною ознакою інфекційного ендокардиту. Склери мають жовтий колір при жовтяницях, голубий – при важкому ступені анемії. Помутніння рогівки спостерігається у пацієнтів з катарактою, пігментне кільце Кайзера-Флейшера довкола рогівки є ознакою хвороби Вільсона-Коновалова.

Зіниці бувають розширеними (мідріаз) за умов повної сліпоти, отруєння атропіном (беладоною, болиголовом), неврастенії. Звужуються (міоз) зіниці у хворих з пухлинами головного мозку, нирковою недостатністю, прогресивним паралічем, отруєнням морфієм. Неоднаковими (анізокорія) зіниці є під час асиметричного ураження зорового нерва. Реакція на світло сповільнюється за умов ураження зорового нерва, отруєння морфієм і атропіном, при різних коматозних станах.

Брови – густі, рідкі (рідкі у зовнішній третині – ознака мікседеми).

Повіки – не набряклі, набряклі, опущені (птоз), «мішки» під очима, наявні ксантоми.

Набряк повік спостерігається під час алергічних реакцій (набряк Квінке), ураження нирок; «мішки» під очима – ознака грижі нижньої повіки; ксантоми є ознакою тривалої значної гіперхолестеринемії.

Ніс – форма правильна, деформована, сідлоподібна, колір шкіри - незмінений, ціанотичний, багряно-червоний.

В нормі ніс пропорційний щодо інших частин обличчя, спинка і крила не мають помітних деформацій, шкіра тілесного (рожевого) кольору. У хворих з акромегалією спостерігаються значне збільшення і потовщення носа. Різні деформації можуть статися під час його травматичних пошкодженнях. Сідлоподібну форму ніс набуває внаслідок руйнації кісткових структур при сифілісі. Шкіра носа стає ціанотичною як ознака серцевої недостатності, червоно-багряною – хронічного алкоголізму, поліцитемії.

Губи – колір (червоний, ціанотичний, блідий), симетричність кутів, наявність висипів.

В нормі губи помірно червоного кольору, кути симетричні, навкологубна шкіра та облямівка чисті.

У жінок, що часто користуються губною помадою, губи знебарвлені. Внаслідок вродженого дефекту може спостерігатися розщеплення верхньої губи («заяча губа»). Асиметрія кутів губ з’являється під час парезу або паралічу лицевого нерву. Дефіцит заліза призводить до розвитку ангулярного стоматиту – тріщини та ерозії в кутиках губ. Набряк і потовщення губ виникає під час ангіоневротичного набряку. На губах можна виявити герпетичні висипи, доброякісні і злоякісні новотвори. Зазвичай у спокої обидві губи щільно прилягають одна до одної і повністю закривають ротову порожнину. Постійно повністю або частково незакритий рот свідчить про утруднене носове дихання (хронічні запальні хвороби носоглотки, задуха, мікседема). Щільно стиснуті губи і судомно закритий рот можуть спостерігатися під час хореї, правця, епілепсії.

Шия – симетричність, величина (коротка, довга), форма (крива, хомутоподібна, пульсуюча), колір шкіри.

За нормального фізіологічного стану шия помірно видовжена, симетрична з обох сторін, без патологічних вип’ячувань або западань, шкіра тілесного (рожевого) кольору. Шия коротка і товста характерна для осіб з гіперстенічним типом тілобудови, часто зустрічається в осіб з хронічним обструктивним захворюванням легень, бронхіальною астмою, пневмосклерозом, ожирінням, мікседемою. Видовжена форма шиї спостерігається в осіб з астенічною тілобудовою, синдромом Марфана, туберкульозом легень, аліментарною дистрофією. За умов вроджених чи набутих дистрофічних змін міжхребцевих дисків у шийній ділянці хребта виникає однобічне зміщення шиї (кривошия). Дифузний набряк шиї (комір Стокса) виникає під час пухлин середостіння (стиснення верхньої порожнистої вени). Виразна пульсація сонних артерій є симптомом недостатності аортальних клапанів; вибухання яремних вен –правошлуночкової недостатності (вроджені вади серця, недостатність тристулкового клапану, хронічне легеневе серце).

Колір шкіри шиї відповідає загальному кольору шкіри, поява округлих білих плям переважно на задній поверхні шиї із схильністю до з’єднання між собою («намисто Венери») свідчить про початковий період сифілісу.

Кінцівки – рівні, симетричні, пропорційні (довгі, потовщені), паралізовані (мляво, спастично).

За звичай кінцівки рівні, симетричні, пропорційні щодо тулуба. Видовження кінцівок є ознакою синдрому Марфана, потовщення (переважно однобічне) характерне для набряку та лімфостазу.

Кисті – пропорційність, форма (правильна, деформована), колір шкіри, вологість.

Непропорційно великі кисті спостерігаються під час акромегалії, деформація у вигляді «ластів моржа» – ознака ревматоїдного артриту. Холодні надмірно вологі кисті характерні для нейроциркуляторної дистонії, гіпертиреозу, а також численних неврозів. Сухі долоні бувають у хворих з гіпотиреозом, авітамінозами. Червоні («печінкові») долоні характерні для цирозу печінки. Ціанотичний відтінок шкіри кистей може свідчити про серцеву недостатність.

Пальці – форма (правильна, павукоподібна, «барабанних паличок», деформовані), наявність тремору, реакція на холод, колір шкіри.

Видовжені павукоподібні пальці характерні для синдрому Марфана, «барабанні палички» притаманні для тривалих гнійних процесів та хвороб, що супроводжуються вираженою тривалою гіпоксією: абсцес чи гангрена легень, емпієма плеври, бронхоектатична хвороба, остеомієліт, хронічний інфекційний ендокардит, вроджені вади серця. Під час деформуючого остеоартрозу з’являються вузлики Бушара та Гебердена, які локалізуються по краях проксимальних та дистальних міжфалангових суглобів відповідно, при подагрі в м’яких тканинах кисті можуть відкладатися солі сечової кислоти і виникати тофуси. Тремор спостерігається у осіб із атеросклеротичним ураженням головного мозку, хронічним алкоголізмом, хронічним отруєнням наркотиками, свинцем, у хворих на тиреотоксикоз, паркінсонізм, неврастенію, під час важкого перебігу гострих інфекційних хвороб, фізичного виснаження, нервового стресу, нейроциркуляторної дистонії. У пацієнтів з атеросклерозом, облітеруючим ендартеріїтом під дією холоду пальці біліють, для синдрому Рейно характерна зміна кольору – спочатку блідість, потім синюшність, а згодом – почервоніння з відчуттям оніміння або поколювання та болю.

Нігті – форма (у вигляді «годинникових скелець»), колір (рожеві, бліді, ціанотичні), стан (ламкі з поперечними впадинами).

Зміна кольору нігтів за звичай відповідає зміні кольору шкіри, підвищена ламкість спостерігається під час дефіциту заліза, потовщені випуклі нігті у вигляді «годинникових скелець» є ознакою хронічних гнійних процесів або тривалої вираженої гіпоксії. У випадку змін нігтів слід виключити частий контакт з засобами побутової хімії (миючі засоби, пральні порошки), розчинниками.

Гомілки – форма (прямі), деформовані (шаблеподібні, горбисті), зміна шкіри, наявність набряків.

Поява гіперпігментації та виразок, тонка суха атрофована шкіра свідчать про розлади кровообігу (варикозне розширення вен, серцева недостатність).

Викривлені дугоподібно гомілки характерні для рахіту, шаблеподібні з горбистістю великогомілкової кістки – для сифілісу.

Стопи – пропорційність, форма (правильна, деформована), наявність набряків.

Зміни стоп (пропорційність та деформації) як правило відповідають змінам кистей: непропорційно великі – під час акромегалії, деформації притаманні ревматоїдному артриту. Може спостерігатися вроджене викривлення стоп (клишоногість), пласкостопість (поздовжня, поперечна).

Суглоби – форма (правильна, деформована, набряк), рухомість (в повному об’ємі (активно, пасивно), обмежено рухомі, анкілоз), пальпаторні зміни (відсутні, флуктуація, хруст, підвищення температури шкіри над суглобом).

Зміна форми характерна для запальних та дегенеративних процесів (артрози, артрити). Для артрозів з синовіїтом характерна дефігурація, деформація, набряк, гіперемія та локальна гіпертермія шкіри. Анкілоз (знерухомлення) свідчить про тривалий процес, флуктуація спостерігається за наявності випоту та гемартрозу, хрускіт характерний для остеоартрозу.

Температура тіла – цифри в градусах Цельсію на час обстеження та під час подальшого спостереження (у щоденниках, якщо вони вимагаються; у навчальній студентській історії хвороби студенти, що навчаються за поточною системою, щоденники не пишуть). Гарячка може бути субфебрильна, фебрильна; постійна, ремітуюча, інтермітуюча, гектична, хвилеподібна, поворотна.

ОПИС ЗА СИСТЕМАМИ

Дихальна система

Дихання носом – вільне, утруднене, відсутнє, виділення з носа: кількість та їх характер (відсутні, незначні, масивні, водянисті, слизисті, гнійні, кров’янисті), дво- чи однобічні.

Утруднене або відсутнє дихання виникає за умов набряку слизової оболонки під час риніту, полінозу, викривлення носової перетинки. Характер виділень відповідає процесу у слизовій оболонці носа чи порожнині.

Голос – гучний, чистий, сиплий, хрипкий, тихий, афонія.

Зміна голосу з’являється під час ларингіту, пухлин гортані, поліпів голосових зв’язок; тихий голос може бути ознакою важкого стану.

Грудна клітка – форма (правильна, неправильна), симетричність, наявність деформацій. Над- та підключичні ямки – вираженість (згладжені, заглиблені, випинають), симетричність. Міжреберні проміжки – величина (широкі, вузькі), зміна під час дихання.

Кіфосколіотична деформація характерна для вроджених уражень або змін хребців, човноподібна – сирінгомієлії, кілеподібна – рахіту, бочкоподібна - емфіземи легень. Однобічне випинання може бути під час гідро- або пневмотораксу, западання – при плевральних швартах, ателектазах або зморщені легені.

Двобічна згладженість або випинання надключичних ямок зустрічається під час емфіземи легень або пневмотораксу.

Широкі міжреберні проміжки, які можуть втягуватися під час дихання, – емфізема легень.

Епігастральний кут – прямий, гострий, тупий. Залежить від тілобудови – у нормостеніків епігастральний кут прямий, у астеніків – гострий, у гіперстеніків – тупий.

Хребет у грудному відділі – прямий (з нормальними фізіологічними викривленнями), викривлений (кіфоз, лордоз, сколіоз), рухомість. Кіфоз у поєднанні з малорухомістю – ознака хвороби Бехтєрєва.

Лопатки – симетричність, щільно прилягають до грудної клітки чи відстають. Відставання лопаток («крилоподібні») виникають за умов порушення постави під час пласкої спини, асиметрія (опущення) – сколіоз.

Дихання – тип (черевний, грудний, змішаний), симетричність, частота, глибина (поверхневе, середньої амплітуди, глибоке), ритмічність.

Тип дихання переважно залежить від статі та статури. Дихання в норми симетричне. Відставання половини грудної клітки під час дихання зумовлене обмеженням її участі у акті дихання – пневмонія цілої частки, абсцес, обтураційний ателектаз, зморщення легені, накопичення рідини або повітря в плевральній порожнині, рефлекторне обмеження внаслідок больового синдрому – сухий плеврит, міжреберна невралгія, перелом ребер.

У нормі частота дихання 16±2 на хвилину, дихання ритмічне, середньої амплітуди. Збільшення частоти дихання (тахіпное) виникає за умов серцевої та легеневої недостатності, асциту, випоту у плевральну порожнину. Задишка (прискорене та утруднене дихання) може бути експіраторною, інспіраторною чи змішаною. Глибина дихання зумовлена тонусом дихальної мускулатури та участю в акті дихання допоміжних м’язів (під час дихальної недостатності). Патологічні типи дихання часто пов’язані з ураженням дихального центру (дихання Кусмауля, Чейн-Стокса, Біота).

Пальпація – болючість, еластичність грудної клітки та голосове тремтіння (симетричність, підсилення, ослаблення, відсутність, локалізація виявлених змін).

Болючість грудної клітки найчастіше зумовлена не легеневим ураженням – перелом ребер, міозит, оперізуючий герпес, міжреберна невралгія; характеризується посиленням болю під час нахилу тулуба у бік ураження. Поява болю під час нахилу у здоровий бік характерна для сухого плевриту. Пальпаторно можна визначити крепітацію за умов підшкірної емфіземи та шум тертя плеври (сухий плеврит). В нормі під час стискання грудна клітка еластична. Еластичність знижується (стає резистентною) у хворих з емфіземою легень, окостенінням реберних хрящів (двобічним), масивним ущільненням легеневої тканини, ексудативним плевритом (з ураженого боку).

Зміна голосового тремтіння діагностується за умов однобічного ураження. Вираженість його залежить від розвитку підшкірної клітковини та статури пацієнта. Голосове тремтіння посилюється за умов ущільнення легеневої тканини (пневмонія, компресійний ателектаз) або з’єднання порожнини легені з бронхом; ослаблюється під час обтураційного ателектазу, пневмотораксу та за наявності рідини в плевральній порожнині аж до повного зникнення. Двобічне ослаблення чи посилення тремтіння діагностувати важко.

Перкусія – порівняльна (характер звуку: яснийлегеневий, тимпанічний, коробковий, притуплений, тупий) із зазначенням локалізації змін (верхня, нижня середня частина легені або обох легень), топографічна перкусія справа та зліва (висота стояння верхівок спереду і ззаду, ширина полів Креніга, нижня межа легень, активна екскурсія легень)

За нормальних умов над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук. Тимпанічний звук виявляється під час пневмотораксу та наявності великої порожнини, з’єднаної з бронхом, коробковий – емфіземи легень, притуплений – пневмонії, тупий – обтураційного ателектазу та рідини в плевральній порожнині (ексудативний плеврит, гідроторакс, гемоторакс).

Межі легень в нормі:

Межі	Справа	Зліва
Верхні: спереду ззаду	3-4 см вище рівня середини ключиці
Верхні: спереду ззаду	на рівні остистого відросток VІІ шийного хребця
Поля Креніга	5-6 см
Нижні (за топографічними лініями):
Білягрудинна	VI міжребер’я	не визначається
Середньо ключична	нижній край VI ребра	не визначається
Передня пахвинна	нижній край VIІ ребра	нижній край VIІ ребра
Середня пахвинна	нижній край VIІІ ребра	нижній край VIІІ ребра
Задня пахвинна	нижній край IX ребра	нижній край IX ребра
Лопаткова	нижній край X ребра	нижній край X ребра
Біляхребтова	остистий відросток XI грудного хребця	остистий відросток XI грудного хребця
Рухомість нижнього краю легень по задній пахвинній лінії	6-8 см	6-8 см

Верхні межі легень опущені за умов зморщування верхівки (туберкульоз), припідняті з обох сторін – при емфіземі легень. Нижні межі опущені під час низького стояння діафрагми та емфіземи легень, припідняті – високого стояння діафрагми (асцит, вагітність, метеоризм), зморщування нижніх відділів легень. Обмеження рухомості нижнього краю легень характерне для емфіземи легень та плевральних шварт, застою (серцева недостатність), пневмонії (однобічне).

Аускультація – характер дихання (везикулярне в нормі, ослаблене, посилене, жорстке, саккадоване, бронхіальне, амфоричне, відсутнє) та локалізація змін характеру;

- побічні дихальні шуми (хрипи - сухі (свистячі, дзижачі) чи вологі (дрібно-, середньо- та велико-пухирчасті), крепітація, шум тертя плеври), кількість побічних дихальних шумів: поодинокі, множинні, розсіяні, локалізовані (місце локалізації), звучність, зникають чи ні при відкашлюванні;

- бронхофонія.

В нормі над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, яке може бути ослабленим за умов зниження еластичності альвеол (емфізема легень, інтерстиційний набряк легень), наявності рідини або повітря в плевральній порожнині, обтураційного ателектазу; або посиленим – в умовах гіпервентиляції (гіпертермія, гіпертиреоз, фізичне навантаження). Жорстке дихання вислуховується під час звуження просвіту бронхів (набряк слизової оболонки, наявність слизу, бронхоспазм) у хворих на бронхіти, пневмонію, бронхіальну астму тощо. Саккадоване (переривчасте) дихання є ознакою туберкульозного бронхіоліту, травм грудної клітки, уражень дихальних м’язів. Бронхіальне дихання в нормі вислуховується над трахеєю, патологічне бронхіальне дихання з’являється за умов покращення проведення звуку – ущільнення легеневої тканини (пневмонія), компресійного ателектазу; амфоричне дихання – наявність порожнини в легенях, з’єднаної з бронхом, відкритий пневмоторакс.

Сухі високотемброві хрипи (свистячі) характерні для ураження дрібних бронхів і як правило не зникають після відкашлювання (бронхіоліт, бронхіальна астма), низькотемброві (дзижчачі, гудучі) часто зникають після відкашлювання (ураження крупних бронхів - трахеїт, бронхіт). Калібр вологих хрипів характеризує розмір уражених бронхів (дрібно-, середньо- та великоміхурчаті), характер вологих хрипів переважно змінюється після відкашлювання. Великоміхурчасті хрипи у поєднанні з клекочучим диханням характерні для набряку легень, звучні дрібноміхурчасті незмінні – для пневмонії, незвучні (застійні) – для серцевої недостатності. Крепітація вислуховується під час пневмонії та інфаркту легені. Шум тертя плеври – фібринозний (сухий) плеврит, плевро-перикардіальний шум – перикардит, медіастиніт.

Бронхофонія (шепітна мова) в нормі має бути однаковою над симетричними відділами легень, середньої звучності. Посилена бронхофонія виникає за умов покращення проведення звуку (пневмонія, порожнина, з’єднана з бронхом, компресійний ателектаз), ослаблена – під час ексудативного плевриту, гідро- або пневмотораксу, обтураційного ателектазу, двобічне послаблення(емфізема легень) практично не діагностується, оскільки сила також залежить від товщини підшкірної клітковини та м’язів.

Серцево-судинна система

Огляд – колір обличчя та губ; стан судин шиї (без змін, видима пульсація сонних артерій, вибухання шийних вен, їх пульсація), ділянка серця (без змін, видима пульсація та її локалізація, серцевий горб).

Зміна кольору обличчя та губ описана вище у загальному огляді.

З боку судин шиї та ділянки серця під час огляду не повинно бути будь-яких змін. Пульсація сонних артерій («танок каротид») та ритмічне похитування голови в такт з пульсом свідчить про недостатність аортальних клапанів; набухання шийних вен – про застій крові у великому колі кровообігу (правошлуночкова недостатність, ексудативний перикардит) та підвищений тиск у шийних венах (констриктивний перикардит, рестриктивна кардіоміопатія), пульсація шийних вен (позитивний венний пульс) – про недостатність тристулкового клапана (в нормі шийний венний пульс негативний, тобто пульсація вен не співпадає з пульсацією артерій на відміну від позитивного венного пульсу).

Серцевий горб характерний для вад серця, що виникли в ранньому дитинстві, епігастральна пульсація – гіпертрофії та дилатації правого шлуночка, аневризмі черевного відділу аорти.

Пальпація:

– верхівковий поштовх (локалізація, сила, площа, резистентність, ритмічність),

- серцевий поштовх, симптом «котячого муркотіння»,

- магістральні судини (сила та ритмічність пульсації),

- пульс на променевих артеріях (частота за хвилину, дефіцит, ритмічність, синхронність, наповнення, напруження, величина, характер), характер судинної стінки (еластичність, звивистість),

- артеріальний тиск (на обох верхніх і нижніх кінцівках).

Верхівковий поштовх в нормі розміщений у V міжребер’ї на 1-2 см до середини від лівої середньо-ключичної лінії середньої сили площею 2 см² не резистентний. Розміщення верхівкового поштовху залежить від конституції. У гіперстеніків від в нормі може бути розміщений по лівій середньо-ключичній лінії.

Зміщення верхівкового поштовху вліво та вниз спостерігається за умов дилатації та гіпертрофії лівого шлуночка (аортальні вади, мітральна недостатність, артеріальна гіпертензія, гіпертрофічна та дилатаційна кардіоміопатії, гостре пошкодження міокарда - міогенна дилатація, міокардит, інфаркт міокарда), зміщення середостіння під час правобічного гідро- та пневмотораксу. Зміщення верхівкового поштовху вгору і вліво – може бути ознакою високого стояння діафрагми (асцит, метеоризм, ожиріння, вагітність); вниз і вправо – низького стояння діафрагми (емфізема легень); вправо – зміщення середостіння (лівобічний гідро- та пневмоторакс.

Посилений верхівковий поштовх може бути ознакою гіпертрофії лівого шлуночка, ослаблений – емфіземи легень, ожиріння; обмежений (менше 2 см²) – емфіземи легень; розлитий (більше 2 см²) – дилатації лівого шлуночка; від’ємний (систолічне втягнення) – адгезивного перикардиту.

За нормальних умов серцевий поштовх відсутній, він виникає за умов гіпертрофії та дилатації правого шлуночка (мітральний стеноз, недостатність тристулкового клапана, хронічне легеневе серце).

Посилення пальпації у ІІ міжребер’ї справа від грудини – розширення або аневризма висхідного відділу аорти, в югулярній ямці – підвищення тиску в аорті (аортальна недостатність, гіпертонічна хвороба, значне фізичне навантаження, аневризма дуги аорти), у ІІ міжребер’ї зліва – розширення стовбура легеневої артерії (легенева гіпертензія). Поява діастолічного тремтіння («котяче муркотіння») на верхівці – ознака мітрального стенозу, систолічного тремтіння на аорті – стенозу гирла аорти.

Пульс в нормі ритмічний, симетричний з частотою 60-80 на хвилину достатнього наповнення та напруження без дефіциту, судинна стінка гладка та еластична. Однобічна відсутність пульсу – облітеруючі хвороби великих артерій (хвороба Такаясу), зовнішня компресія великих артеріальних судин (пухлина середостіння, дилатація лівого передсердя під час мітрального стенозу), дефіцит пульсу – миготлива аритмія, аритмічний – дихальна аритмія, серцеві аритмії (екстрасистолія, миготлива аритмія, неправильна форма тріпотіння передсердь, атріовентрикулярна блокада ІІ ступеня), високий швидкий пульс – аортальна недостатність, низький повільний – стеноз гирла аорти, ниткоподібний (малий м’який) – колапс, шок, масивна кровотеча, твердий – підвищення артеріального тиску, альтернуючий – важке ураження міокарда, парадоксальний – адгезивний перикардит. Ущільнення та звивистість артеріальної стінки – атеросклероз.

Дефіцит пульсу характерний для миготливіої аритмії і визначається як різниця між частотою серцевих скорочень та пульсом, підрахованих одночасно.

Перкусія – межі відносної та абсолютної серцевої тупості, ширина судинного пучка.

Межі серця в нормі:

Межі	Відносна серцева тупість	Абсолютна серцева тупість
права	на 1 см назовні від правого краю грудини	лівий край грудини
ліва	на 1-2 см досередини від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї (співпадає з верхівковим поштовхом)
верхня	нижній край ІІІ ребра	нижній край ІV ребра

Зміщення межі відносної серцевої тупості вправо – мітральний стеноз, легеневе серце, недостатність тристулкового клапана, зміщення середостіння вправо; зміщення межі відносної серцевої тупості вліво – ті ж причини, що викликають зміни верхівкового поштовху (див. вище); зміщення межі відносної серцевої тупості догори – мітральні вади.

Розширення меж абсолютної тупості переважно зумовлене дилатацією правого шлуночка та екстракардіальними причинами (високе стояння діафрагми, зморщення передніх країв легень, пухлини заднього середостіння), зменшення меж абсолютної тупості – переважно екстракардіальні причини (емфізема легень, пневмоторакс, низьке стояння діафрагми).

Судинний пучок в нормі не виступає за межі грудини, його ширини становить 5-6 см, розширення пучка спостерігається під час дилатації аорти або легеневої артерії (артеріальна гіпертензія, аневризма або атеросклероз аорти, легенева гіпертензія).

Аускультація:

- тони серця (кількість, їх ясність, чистота, наявність акцентів, розщеплення тонів, ритм, частота);

- наявність та характеристика систолічного чи/та діастолічного шумів (тембр, інтенсивність, місце найкращого вислуховування, іррадіація, тривалість, проведення, залежність від зміни положення та навантаження),

- шум тертя перикарда (наявний, відсутній).

У нормі вислуховуються два ясних чистих ритмічних тони серця (І тон гучніший над верхівкою, ІІ тон гучніший над основою серця).

І тон на верхівці ослаблений – недостатність мітрального клапана, аортальні вади; посилений («ляскаючий») І тон – мітральний стеноз, екстрасистолія, миготлива аритмія, «гарматний» тон - повна атріовентрикулярна блокада; розщеплений тон – блокади ніжок пучка Гіса. ІІ тон над аортою послаблений – аортальні вади, акцент (посилення) – артеріальна гіпертензія, атеросклероз, аортит. ІІ тон над легеневою артерією послаблений – вади клапану легеневої артерії, посилений – легенева гіпертензія (мітральний стеноз, легеневе серце, лівошлуночкова серцева недостатність).

Тричленні ритми: «ритм перепела» - мітральний стеноз, «ритм галопу» - важке ураження міокарда.

Послаблення обох тонів – міокардит, інфаркт міокарда, аневризма лівого шлуночка, ексудативний перикардит, екстракардіальні причини погіршення проведення звуку (ожиріння, емфізема легень, гіпертрофія грудної мускулатури, збільшення молочних залоз). Посилення обох тонів може виявлятись в астеніків, а також за умов тахікардії (фізичне навантаження, тиреотоксикоз).

Патологічний шум над точками вислуховування клапана під час відкритих стулок пов’язаний зі стенозом, закритих стулок – з недостатністю.

Для стенозу мітрального клапана характерний діастолічний шум з пресистолічним підсиленням над верхівкою, для недостатності – систолічний шум, який проводиться в ліву аксилярну ділянку. Для стенозу аортального клапана характерний систолічний шум над аортою, який проводиться на судини шиї, для недостатності – діастолічний шум, який проводиться за током крові до верхівки.

Шум тертя перикарду виникає під час сухого перикардиту.

Травна система

Огляд ротової порожнини – відкривання рота (вільне, утруднене, тризм), запах з рота (відсутній, ацетону, уремічний, гнійний, гнилісний, тухлих яєць, каловий), акт ковтання (порушений чи ні), язик (положення, тремор, колір, вологість, вираженість сосочків, наявність нальоту, виразок, тріщин, відбитків зубів), ясна (колір, стан), зуби (зубна формула, стан зубів: збережені, відсутні, сановані, каріозні, коронки, протези), слизова рота (колір, чистота та стан поверхні), зів (колір, чистота), мигдалики (розміри, колір, чистота).

Утруднене відкривання рота – парез м’язів обличчя, артроз щелепних суглобів, тризм – правець. Запах ацетону – гіперглікемічна кома, уремічний (аміак) запах – важка ниркова недостатність, гнійний (гнилісний) – пародонтоз, дренований абсцес легені, тухлих яєць (сірководню) – стеноз воротаря, каловий – кишкова непрохідність. Утруднене ковтання – рубці та пухлини стравоходу, бульбарні розлади.

У нормі язик не відхиляється вбік, не тремтить під час висовування з рота, помірно вологий, колір рожевий або блідо-рожевий, наліт на його поверхні відсутній, сосочки виражені помірно, без відбитків зубів. Збільшення язика в розмірі з відбитками зубів – акромегалія, мікседема, стоматит, глосит; відхилення язика – мозковий інсульт; тремор – паркінсонізм, тиреотоксикоз, отруєння алкоголем, ртуттю; червоний колір – скарлатина, блідий – анемія, ціанотичний – цироз печінки. Колір язика змінюється також під час вживання певних продуктів та ліків (чорниця, буряк, рибофлавін), гострі інфекційні хвороби, зневоднення, перитоніт, цукровий діабет; гіперсалівація – пептична виразка, неврози; гіпертрофія сосочків – скарлатина; атрофія сосочків язика («лакований язик») – мегалобластна анемія; білі нашарування на язику – хвороби шлунку та кишківника, гарячка, жовтуваті нашарування – хвороби гепато-біліарної системи, сірі нашарування – сепсис.

Ясна – зміна звичайного блідо-рожевого кольору на червоний характерна для запального процесу; блідий колір за умов анемії; темно-сіра смуга («свинцева кайма») – отруєння свинцем; розрихлені ясна – гінгівіт, дефіцит вітаміну С; кровоточивість ясен – тромбоцитопенія, лейкемії, апластична анемія; гнійні кишені біля зубів – пародонтоз. Колір ясен відповідає кольору інших частин ротової порожнини (рожевий, блідий, жовтушний, гіперемований, ціанотичний). Брунатна пігментація на слизовій рота – хвороба Аддісона, поява виразок на гладких поверхнях – афтозний стоматит, лейкемії, апластична анемія, агранулоцитоз, плями Філатова-Коплика – кір, ангіоми – хвороба Рандю-Ослера.

Зів без патологічних змін є чистим, рожевого кольору; поява біло-сірих нашарувань, що погано знімаються, є ознакою дифтерії.

Збільшені мигдалики (виступають за піднебінні дужки) – аденоїдний процес, у поєднанні з гіперемією – тонзиліт, з наявністю гнійних нашарувань, «пробок» в лакунах – гнійний тонзиліт (ангіна), біло-сірих нашарувань, які погано знімаються – дифтерія, некротичних змін – лейкемії, агранулоцитоз, панмієлофтиз.

Огляд живота – форма (правильна, розпластана, відвисла, втягнута), розмір (не збільшений, збільшений), симетричність (асиметрія), участь в акті дихання (рівномірно, відстає, не приймає участі), перистальтика (не помітна, помітна, локалізація), пупок (випнутий, втягнутий, зміщений вгору чи вниз, синюшний), стан передньої стінки (пігментація, стрії, рубці, кили, венозна сітка).

Розпластана форма живота (в лежачому положенні) є проявом низького тонусу м’язів або помірного асциту, відвисла – ентероптоз, після пологів, рівномірно втягнута – загальне виснаження (пухлинна кахексія) рівномірно збільшений живіт – ожиріння, вагітність, метеоризм, асцит, нерівномірно - збільшення окремих органів (печінки, селезінки, шлунка та ін.) та наявності в них новотворів і кист.

Зазвичай під час дихання помітний рівномірний рух передньої черевної стінки, відставання спостерігається у хворих з перивісцеритами, локальним перитонітом, рефлекторним тонусом м’язів внаслідок больового синдрому. Живіт не приймає участі в акті дихання – розлитий перитоніт (перфорація виразки, перфоративний апендицит). Перистальтика кишок у нормі не помітна, стає видимою під час стенозу воротаря, кишкової непрохідності.

Випинання пупка є ознакою асциту, коли пупок також зміщується донизу, втягнення пупка – туберкульозний перитоніт (рідко), зміщення пупка догори – вагітність, пухлини, переповнений сечовий міхур, синюшність пупка – ознака ракового або туберкульозного перитоніту, розриву маткової труби.

Пігментація черевної стінки виникає під час частого застосування грілки та після висипів, ціаноз та мармуровість шкіри – гострий панкреатит; стрії (розтягнення) характерні для жінок, які багато народжували, при ожирінні, після тривалого асциту чи схуднення, а також за умов хвороби Іценко-Кушинга. Рубці переважно носять післяопераційне або після травматичне походження (вказується їх розмір та локалізація); кили можуть бути видимими або проявлятися після кашлю, виникають під час розходження прямих м’язів живота (біла лінія), пупкового кільця та в ділянці післяопераційних рубців, можуть вправлятися або бути фіксованим.

Поява венозної сітки в бокових відділах живота є проявом утруднення відтоку в системі нижньої порожнистої вени (тромбоз, стискання пухлиною, спайками, великим асцитом), видимі вени довкола пупка – підвищення тиску в системі ворітної вени (цироз печінки) аж до появи симптому «голови медузи».

Перкусія – характер звуку (тимпанічний, притуплений, тупий), зміщення змін звуку під час зміни положення тіла, визначення перкуторних симптомів (флуктуації, Менделя (відсутній, наявний)), розміри печінки та селезінки.

В нормі над усією поверхнею живота тимпанічний перкуторний звук. Якщо тимпанічний звук реєструється лише, в окремих ділянках живота – кишкова непрохідність; якщо тупий звук виявляється внизу живота у положенні стоячи, а зміщується до бокових фланків у положенні лежачи або в бік повороту тулуба – асцит; якщо звук не змінюється при зміщенні положення – збільшення сечового міхура, матки, пухлинний утвір; зникнення печінкової тупості (поява тимпаніту) – наявність газу в черевній порожнині (перфорація шлунка або кишківника). Позитивний симптом флуктуації – асцит, симптом Менделя – виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, Ортнера - холецистит.

Перкуторні розміри печінки за Курловим в нормі: по правій середньо-ключичній лінії – 9 ± 1 см, по передній серединній – 8 ± 1 см, по лівій реберній дузі – 7 ± 1 см, розміри збільшуються за умов гепатиту, цирозу печінки, пухлинах печінки, правошлуночковій недостатності, лейкемій, лімфом.

Розміри селезінки в нормі – по Х ребру довжина 6-8 см, поперечник 4-6 см, збільшуються у хворих з гепатитами, цирозами печінки, лейкеміями, лімфомами, тромбозом селезінкової або ворітної вен, інфарктом селезінки, сепсисом, інфекційним ендокардитом, системними хворобами сполучної тканини, амілоїдозом.

Поверхнева орієнтовна пальпація – локальна чи загальна болючість, дефанс, ущільнення, шкірна гіперестезія, патологічні симптоми (больові точки).

Локальна болючість свідчить про ураження органа, що знаходиться в проекції пальпації – розтягнення порожнистого органа або капсули паренхіматозного органа, запальний процес. Загальна болючість – метеоризм; болючість з дефансом – розлитий перитоніт. Пальпація виявляє ущільнення (вказати локалізацію, болючість, форму, величину, поверхню, рухомість) – пухлина, киста. Локальний дефанс характерний для перивісцериту (виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, коліт, ентерит, холецистит та ін.), може виявлятись шкірна гіперестезія в зоні проекції ураженого органа та його аферентної інервації (холецистит – праве підребер’я, праве плече).

Симптом Щоткіна-Блюмберга (різке посилення болю після швидкого забирання руки при пальпації черевної порожнини) – місцевий або розлитий перитоніт; Опенховського (натискання на остисті паростки 7-12 грудних хребців), Боаса (натискання в ділянці спини зліва в проекції 12 грудного хребця) – виразка шлунка; Мюсі (болючість при пальпації між ніжками грудинно-ключично-соскового м’язу справа), Мерфі (болючість при пальпації під реберною ділянкою на вдиху в проекції жовчевого міхура) – холецистит; Ровзинга (посилення болю в ділянці проекції сліпої кишки при натисканні сигмоподібної кишки) – гострий апендицит; точки Дежардена (на 6 см вище пупка по лінії, що з’єднує пупок з правою аксилярною ділянкою), Мейо-Робсона (на межі зовнішньої та середньої третини лінії, що з’єднує пупок із серединою лівої реберної дуги), зона Шофара (на 6 см вище пупка справа між серединною лінією та лінією, проведеною вправо від пупка під кутом 45˚) – болючість при панкреатиті та ін.

Глибока методична пальпація за методом Образцова-Стражеска – сигмоподібна, сліпа, кінцевий відділ клубової, червоподібний паросток, поперечно-ободова кишки: щільність валика (м’який, щільний), еластичність, болючість, бурчання, поверхня (гладка, горбиста), рухомість;

- нижня межа шлунка, «шум плеску»;

- печінка – нижній край (гострий, тупий, м’який, щільний, на скільки виступає з-під правої реберної дуги), поверхня гладка, горбиста;

- жовчний міхур – пальпується чи ні, розміри, щільність, болючість, рухомість;

- підшлункова залоза – пальпується чи ні, розміри, болючість;

- селезінка – пальпується чи ні, щільність, болючість, на скільки виступає з-під лівої реберної дуги.

Відділи кишківника незмінного розміру, щільні, гладкі, болючі – запальний процес, розширені, еластичні, гладкі, болючі, бурчать – непрохідність, щільні, нееластичні, горбисті, не болючі, нерухомі – пухлина.

В нормі нижня межа шлунка у чоловіків знаходиться на 3-4 см, а в жінок – на 1-2 см вище пупка, опущення її – гастроптоз, атонія шлунка.

В нормі нижній край печінки знаходиться на рівні реберної дуги, він гострий, м’який, не болючий, поверхня гладка; якщо зміщений до низу – збільшення печінки (гепатит, цироз, пухлина печінки, онкогематологічні хвороби, застійна печінка), низьке стояння діафрагми, емфізема легень; зміщений догори – зменшення розмірів печінки (гостра дистрофія печінки, термінальні стадії цирозу); за умов високого стояння діафрагми – пальпація утруднена (асцит, метеоризм, вагітність); край тупий та м’який – венозний застій, край гострий та щільний – цироз; горбиста поверхня – цироз, пухлина печінки, метастази, ехінокок.

Жовчевий міхур за нормальних умов не пальпується, а лише за його збільшенні – холецистит (дещо ущільнений з різкою болючістю), водянка жовчного міхура (злегка ущільнений або еластичний з напруженою стінкою), пухлини міхура (рідко - болючий щільний погано зміщується, поверхня може бути горбистою), рак головки підшлункової залози (симптом Курвуаз’є: еластичний не болючий з напруженою стінкою).

В нормі підшлункова залоза не пальпується, пальпується за умов збільшення, кистах, хронічного панкреатиту, пухлин.

Селезінка в нормі не пальпується, лише за умов її збільшення; м’яка –гострі інфекції, у тому числі сепсис, щільна –інші хвороби (див. перкусію).

Аускультація – перистальтичні шуми відсутні чи вислуховуються (локалізація, характер - посилений, послаблений), шум тертя очеревини (відсутній чи наявний, локалізація).

Під час аускультації черевної порожнини здорової людини вислуховується періодична перистальтика кишківника, посилення її виникає під час їжі, багатої на рослинну клітковину, чи безпосередньо після цього, за умов ентеритів, початкової стадії кишкової непрохідності (вище місця стенозу); помірне послаблення перистальтики – атонія кишківника (старечий вік), відсутність – перитоніт.

Сечостатева система

Огляд ділянки нирок – незмінена, набрякла і гіперемована, проекція сечового міхура – незмінена, вибухає.

Перкусія нирок – симптом Пастернацького (позитивний, негативний, бік), сечового міхура – тупий чи тимпанічний звук.

Набряк та гіперемія проекції нирок характерні для запалення довколониркової клітковини (паранефрит). Вибухання ділянки сечового міхура можливе під час збільшення його розмірів (екскреторна анурія, пухлина міхура).

Позитивний симптом Пастернацького – розтягнення ниркової капсули (пієлонефрит, застійна нирка - рідко), запалення та розтягнення ниркової миски (пієліт, гідронефроз), сечокам’яна хвороба, паранефрит, а також міозит та радикуліт (!). Порожній сечовий міхур не перкутується. Тупий звук над ним виявляється лише за умов значного перерозтягнення міхура та заповнення сечею.

Пальпація нирок – пальпуються чи ні, розмір, еластичність, болючість, характер поверхні (гладка, горбиста), рухомість, больові точки (верхня і середня сечівникові, підреберна, реберно-хребтова, реберно-поперекова); пальпація сечового міхура – пальпується чи ні, болючість, розмір, ущільнення.

В нормі нирки та спорожнений сечовий міхур не пальпуються. Нирки дещо ущільнені з гладкою поверхнею помірно болючі пальпуються за умов гідронефрозу; м’якоеластичні нирки з гладкою поверхнею, не болючі – нефроптоз; горбисті щільні помірно болючі – пухлини; горбисті м’якоеластичні, не болючі – полікистоз нирок. Болючість у сечівникових точках свідчить про наявність конкремента у сечівнику, болючість у реберно-хребтовій та реберно-поперековій точках – при хвороби нирок.

Нервово-психічна система

Поведінка пацієнта адекватна чи ні, орієнтація в просторі та часі правильна чи ні, мислення логічне чи ні, настрій (спокійний, ейфоричний, тривожний, пригнічений, апатичний тощо). Зміна поведінкової реакції може бути зумовлена важкістю стану хворого, втягненням у процес центральної нервової системи, психічними хворобами, побічною дією медикаментів. Слід врахувати, що певна поведінкова реакція може спостерігатись тільки у відповідь на курацію студентом (потребує консультації з викладачем).

Рухова функція – очні щілини, рух очних яблук, ністагм, відхилення язика, рухи кінцівок, сила м’язів та інтерпретація змін описані у попередніх розділах (див. вище). Проба Ромберга – пацієнт стійкий, нестійкий. Нестійкість у позі Ромберга вказує на розлади глибокої чутливості (поліневрит, ураження мозочка).

Рефлекторна функція – зіниці (симетричність, реакція на світло), сухожилкові рефлекси – симетричність, сила, пірамідні симптоми (Бабінського, Гордона, Оппенгейма, Россолімо) – наявні чи відсутні та їх локалізація.

При потраплянні світла до ока зіниці звужуються (швидка реакція), сповільнення її спостерігається під час ураження зорового нерва (сифіліс, уремія). Зміна сухожилкових рефлексів з’являється за умов ураження чи подразнення периферійної або центральної нервової системи; пірамідні симптоми в нормі не визначаються, а їх поява свідчить про ураження пірамідних шляхів.

Рецепторна функція – зір, слух, нюх, смак, больова, температурна та тактильна чутливість (добра, ослаблене, відсутня).

Порушення зору, слуху, нюху і смаку спостерігається під час ураження центральної нервової системи, черепно-мозкових нервів, хворобах очей, носової порожнини, вух, ротової порожнини. Больова, температурна та тактильна чутливість є індивідуальними рисами, їх зміни переважно характерні для ураження центральної або периферійної нервової системи.

Вегетативна функція – дермографізм (колір, тривалість), гіпергідроз (наявний чи ні), функціональний тремор пальців рук (наявний чи ні).

Білий дермографізм свідчить про перевагу симпатичної нервової системи, а червоний – парасимпатичної, відсутність дермографізму – важка інтоксикація нервової системи. Поява змін під час дослідження вегетативної функції найчастіше характерна для нейроциркуляторної дистонії, неврастенії, тиреотоксикозу, менінгіту тощо.

Ендокринна система

Щитоподібна залоза – візуалізується чи ні; пальпація – величина (не збільшена, збільшена – ступінь від 1 до 5), болючість, консистенція (м’яка, щільна), однорідність (наявність вузлів). Наявність екзофтальму та патологічних очних симптомів (Грефе, Мейбіуса, Штельвага).

В нормі щитоподібна залоза не візуалізується, не пальпується.

Незначне збільшення може бути характерним для нашого ендемічного щодо йододефіциту регіону, коли при пальпації вона м’яка, однорідна, не болюча. Наявність екзофтальму та інших спеціальних очних патологічних симптомів свідчить про тиреотоксикоз.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Попередній діагноз повинен бути не лише сформульованим, але й детально обґрунтованим. Під час обґрунтування краще виділяти основні синдроми, на основі яких буде сформульований попередній діагноз, або кожну частину попереднього діагнозу обґрунтовувати окремо. Неприпустимо в обґрунтуванні діагнозу дублювати скарги та опис, наведений у попередніх розділах – обґрунтування повинно містити синтез (оцінку) отриманих даних і пояснювати, конкретно які саме результати попереднього обстеження вказують на синдром, а сукупність синдромів – на хворобу.

Приклад. Попередній діагноз: Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 2 ступінь, високий ризик. Гіпертензивне серце. СН І ст., ІІ ФК за NYHA.

За гіпертонічну хворобу свідчать наступні дані: скарги хворого на стійке підвищення артеріального тиску, анамнез хвороби (наявність встановленого діагнозу гіпертонічної хвороби впродовж 6 років, вперше діагноз був встановлений у кардіологічному відділенні, де були виключені симптоматичні гіпертензії та де хворий лікувався за цей час двічі, постійне спостереження сімейним лікарем та періодичні консультації кардіолога поліклініки, лікування гіпотензивними засобами); дані анамнезу життя (гіпертонічна хвороба була у матері, робота пов’язана з нервово-емоційним перевантаженням), результатів об’єктивного обстеження з виявленням уражень органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка).

Артеріальний тиск під час поступлення до стаціонару в межах 160-170/100-105 мм рт. ст., що відповідає 2 ступеню артеріальної гіпертензії.

Результати об’єктивного обстеження – акцент ІІ тону над аортою, зміщення меж відносної тупості серця вліво - свідчать про розвиток гіпертензивного серця і характерні для ІІ стадії гіпертонічної хвороби.

Кардіоваскулярний ризик оцінено як високий, оскільки є декілька основних факторів ризику: вік 58 років, куріння, обтяжений спадковий анамнез (мама хворіла на гіпертонічну хворобу і померла від інсульту), наявні ураження органів-мішеней (гіпертензивне серце) та артеріальна гіпертензія 2 ступеня.

На наявність серцевої недостатності І ступеня вказують загальна слабість та помірна задишка під час фізичного навантаження за відсутності ознак застою в малому та великому колах кровообігу. За ІІ функціональний клас серцевої недостатності за NYHA свідчить зменшення толерантності до навантаження – поява задишки при звичному фізичному навантаженні.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Скринінгові дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, глюкоза крові, реакція Вассермана, кал на яйця гельмінтів.

Рентгенографія органів грудної клітки та електрокардіографія мають бути проведені в амбулаторних умовах за показаннями. Якщо пацієнт не має хвороб органів дихання – скринінговим дослідженням є флюорографія. ЕКГ показана як скринінг усім пацієнтам старше 40 років.

Стандартні лабораторні обстеження проводяться усім хворим у стаціонарі. Не будучи затратними, вони несуть важливу для постановки діагнозу інформацію та дозволяють провести скринінг найбільш частих важливих хвороб (анемії, цукровий діабет, сечові інфекції) та попередити ймовірність розповсюдження інфекційних уражень (сифіліс) та глистних інвазій в медичних закладах.

Зміни загального аналізу крові можуть вказувати на запальний процес (підвищення ШОЕ та лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво), онкологічні та системні хвороби (поєднання анемії та підвищеної ШОЕ), гематологічні хвороби (зміна кількості та якості формених елементів) тощо. Зміни в загальному аналізі сечі здебільшого характерні для уражень сечовидільної системи. Підвищений рівень глюкози крові вказує на цукровий діабет або стресову гіперглікемію; реакція Вассермана характерна для сифілісу та антифосфоліпідного синдрому; дослідження калу на яйця гельмінтів є протиепідемічною вимогою.

Рентгенографія органів грудної клітки передбачає опис легеневих полів, стану легеневого малюнка та коренів легень, а також контурів та розмірів середостіння і серця. В першу чергу дослідження проводиться з метою раннього виявлення туберкульозу легень. Рентгенографія грудної клітки є обов’язковим методом дослідження усіх пацієнтів з хворобами органів дихання.

Рентгенологічні зміни легень характерні для хвороб дихальної системи: негомогенне затемнення – пневмонія; гомогенне затемнення з косо-висхідною межею – плеврит, з горизонтальним рівнем – гідроторакс; затемнення округлої форми – пухлина, метастаз; затемнення з просвітленням та горизонтальним рівнем рідини – абсцес, з порожниною – каверна; просвітлення цілого легеневого поля – відсутність легені, пневмоторакс; зміна структури коренів – бронхіт, посилення легеневого малюнку – легенева гіпертензія та ін.

Опис ЕКГ включає визначення джерела ритму та його правильності, ЧСС, вольтажу, визначення електричної вісі серця, перехідної зони, тривалості інтервалів PQ і QT, ширини комплексу QRS, виявлення ознак гіпертрофії окремих відділів серця, ознак ішемії або некрозу з вказівкою їх локалізації, виявлення порушень ритму та провідності. Опис ЕКГ завершують висновком щодо виявлених змін.

Інші додаткові лабораторні та інструментальні дослідження, консультації спеціалістів залежать від попереднього діагнозу.

План обстеження має бути обґрунтований (пояснений). В обґрунтуванні додаткових обстежень студент повинен вказати, з якою метою проводиться кожне обстеження та очікувані результати (про що це може свідчити). Неприпустимо просто перерахувати (назвати) обстеження. План обстеження повинен містити елементи диференціального діагнозу, що дозволяє виключити подібні хвороби. Опис плану обстеження повинен бути послідовним – спочатку вказуються лабораторні дослідження, а потім інструментальні.

Вартісні рідкісні (екзотичні) методи обстеження, які рідко використовуються в практичній охороні здоров’я, повинні бути особливо ретельно обґрунтовані щодо їх доцільності та необхідності.

Слід звернути увагу, що результати обстежень не мають дублювати одні інших (не треба усіма можливими методами доводити наявність гіпертрофії лівого шлуночка, особливо, якщо вона вже виявлена клінічно),

Приклад. Попередній діагноз: Хронічна хвороба нирок. Лівобічний пієлонефрит, рецидивний перебіг, стадія загострення.

Скринінгові дослідження, які проводяться усім госпіталізованим хворим: 1) загальний аналіз крові, в якому можна виявити лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво, що свідчитиме за запальний процес, а рівень збільшення ШОЕ вказуватиме на ступінь активності процесу; 2) загальний аналіз сечі – можна виявити лейкоцитурію, бактеріурію, невисоку протеїнурію, які є характерними для пієлонефриту; 3) реакція Вассермана (негативна); 4) дослідження калу на яйця гельмінтів (відсутні);5) глюкоза (як скринінгове дослідження); 6) флюорографія органів грудної клітки (серце та легені без патологічних змін); 7) ЕКГ (бо хворому 45 років) – варіант норми, оскільки відсутні дані за симптоматичну артеріальну гіпертензію. З додаткових досліджень необхідно провести: 1) бактеріологічне дослідження сечі з метою виявлення збудника (10²-10⁷ КУО/мл) та встановлення чутливості до антибіотиків; 2) аналіз сечі за Нечипоренком (лейкоцити більше 2000, еритроцити менше 1000, циліндри більше 20 в 1 мл); 3) біохімічний аналіз крові: протеїнограма (збільшення α₂- та γ-глобулінів, що свідчить за запальний процес), СРП, серомукоїди, сіалові кислоти, загальний фібриноген, збільшення яких теж підтверджує наявність запалення, сечовина та креатинін (для визначення ознак ниркової недостатності та розрахунку ШКФ для встановлення стадії ХХН), печінкові проби (АСТ, АЛТ, білірубін та його фракції – для скринінгової оцінки функції печінки, оскільки ми будемо призначати препарати для лікування); 4) УЗД нирок – можлива асиметрія нирок, деформація чашечко-мисочкової системи, зменшення товщини паренхіми ураженої нирки, нечітка диференціація синуса від паренхім; 5) екскреторна урографія (якщо є складність у встановленні діагнозу) – деформація чашечок, мисок та сечоводів, асиметрія розмірів нирок.

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ

У цьому розділі історії хвороби студент має подати результати тих обстежень, що є в історії хвороби з одночасним зазначенням нормативних показників і обов’язковим висновком про патологічні зміни. Необхідні, але відсутні в історії хвороби додаткові обстеження повинні бути змодельовані з повними цифровими даними (із вказанням норми). Неприпустимо подавати лише висновок обстеження чи зазначати лише зміни (наприклад, серомукоїди підвищені), оскільки це не містить конкретної інформації, бо ступінь підвищення також може бути різним і мати значення для діагностики. Краще написати, які аналізи є реальними, а які змодельованими, оскільки у реальних хворих часто присутні декілька хвороб, що подеколи створює труднощі в інтерпретації результатів обстеження. Тому трактовку результатів обстеження пацієнта краще обговорити з викладачем, щоб уникнути помилок.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Клінічний діагноз необхідно обґрунтовувати, вказавши конкретно, які саме результати лабораторних та інструментальних досліджень чи консультації підтверджують, уточнюють або заперечують попередній діагноз. Не слід повність переписувати попередній діагноз. В обґрунтуванні клінічного діагнозу бажано використовувати елементи диференціального діагнозу, особливо для хвороб, які входять до навчальної програми.

Приклад. Клінічний діагноз: Гостра ревматична лихоманка, ІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка ІІ ФК за NYHA.

Встановленими нами попередній діагноз гострої рематичної лихоманки підтверджують наступні результати додаткових обстежень:

- ознаки запалення в загальному аналізі крові – помірний лейкоцитоз 11,2 х 10⁹/л, зсув лейкоцитарної форми вліво (10 % паличкоядерних нейтрофілів), прискорення ШОЕ (28 мм/год); та в біохімічному аналізі крові – збільшення α₂-(12% ) та γ-глобулінів (23%), СРП (13мг/л), серомукоїдів (0,4 од.), загального фібриногену (5,0 г/л), що підтверджує гострий запальний процес і відповідає ІІ ступеню активності;

- стрептококову природу хвороби підтверджують високі титри АСЛ-О (1:300);

- наявність кардиту підтверджують дані ЕКГ (атріо-вентрикулярна блокада І ступеня) та Ехо-КГ (вальвуліт мітрального клапана);

- за СН І ст. зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка свідчить нормальна фракція викиду (65 %);

- ревматичну природу поліартриту підтверджують відсутність змін на рентгенограмі колінних та гомілково-ступневих суглобів.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

План лікування повинен бути обґрунтованим та систематизованим за етіологічним, патогенетичним та симптоматичним принципами і відповідати встановленому клінічному діагнозу та стану пацієнта. Опис лікування повинен розпочинатися з обґрунтування показань до госпіталізації. Слід звернути увагу, що у більшості хронічних хвороб осіб похилого та старечого віку медичні показання до госпіталізації можуть бути відсутні, часто є соціальні показання до госпіталізації. Це треба чітко вказати.

Режим (палатний, ліжковий, суворий ліжковий) та дієта (не номер, а інформація, що пацієнту слід виключити чи виключити з раціону) мають бути деталізованими та поясненими (на скільки днів? на все життя?). Смішним виглядає виключення алкоголю, червоної риби, шоколаду з харчування у стаціонарі. За бажанням, можна подати дієтичні рекомендації на майбутнє (ремісія, одужання).

Медикаментозне лікування повинно відповідати сучасним рекомендаціям з урахуванням індивідуальних особливостей хворого – вік, супутні хвороби (за можливістю); слід враховувати ефективність попереднього лікування (якщо воно мало місце). Бажано також описати механізм дії та побічні ефекти призначених препаратів, необхідно пояснити вибір препарату з групи. Звернути увагу на потребу призначення етіологічного патогенетичного та симптоматичного (за потреби) лікування. Кожне призначення має бути обґрунтованим (для чого кожен препарат). Уникати поліпрагмазії. Наприкінці лікування потрібно виписати рецепти на призначені препарати, причому дозування препарату повинно бути конкретним для даного пацієнта (коливання доз та кратності прийому є неприпустимим!).

Додатки

1. Приклад оформлення титульної сторінки

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра внутрішньої медицини № 2

Завідувач кафедри ______________________

Викладач доцент (асистент)_______________

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

(прізвище, ім’я, по-батькові хворого, вік)

Клінічний діагноз. Основна хвороба :

___________________________________________________________

Ускладнення основної хвороби:

___________________________________________________________

Супутні хвороби:

__________________________________________________________

Куратор: студент ___ курсу ___ групи

_________________ факультету

____________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові студента)

Час курації : з ___________

по ____________________

Львів - рік

2. Норми основних лабораторних показників [8]

1.Загальний аналіз крові

Показник	Нормальні значення
Показник	ч	ж
Еритроцити (RBC),х 10¹²/л	4,0-5,0	3,7-4,7
Гемоглобін (HGB), г/л	130-160	120-140
Гематокрит (HCT), %	40-48	36-42
Середній об'єм еритроцитів (MCV), мкм³(фл)	75-96
Середній вміст гемоглобіну в еритроциті (MCH), пг	27-31
Середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (МСНС), %	33-37
Ретикулоцити, %	0,2-1,2
Лейкоцити (WBC), х10⁹/л	4-9
Тромбоцити (PLT), х10⁹/л	180-320
ШОЕ, мм/год	1-10	2-15

Лейкоцитарна формула

Показник	Нормальні значення
Показник	%	х10⁹/л
Нейтрофіли
паличкоядерні	1-6	0,04-0,3
сегментоядерні	45-72	2,0-5,5
Еозинофіли	0,5-5	0,02-0,3
Базофіли	0-1	0-0,065
Моноцити	3-9	0,09-0,6
Лімфоцити	18-40	1,2-3,0

2.Загальний аналіз сечі

Колір	Солом’яно-жовтий
Прозорість	Прозора
Реакція сечі	Слабо кисла або нейтральна
Питома густина	1,008- 1,026
Білок	0,033 г/л
Глюкоза	Відсутня
Ацетон, кетонові тіла, жовчні пігменти	Відсутні
Мікроскопія осаду:
Епітелій плоский	Незначна кількість
Епітелій нирковий	Відсутній
Лейкоцити	0–5 в полі зору для жінок; 0–3 в полі зору для чоловіків
Еритроцити	0-1 в полі зору
Циліндри гіалінові	1-2 в полі зору
Слиз	Незначна кількість
Бактерії	Відсутні
Солі	Незначна кількість

3. Дослідження калу

Кількість за добу – 100-250 г

Консистенція – оформлений (м’який або твердий)

Форма – циліндрична

Колір – коричневий

Реакція – нейтральна або слабо лужна

Слиз, кров – відсутні

Мікроскопія калу:

М’язові волокна – відсутні або поодинокі перетравлені, без поперечної смугастості

Сполучна тканина – відсутня

Нейтральний жир – відсутній

Жирні кислоти – відсутні

Мила – відсутні

Рослинна клітковина:

- перетравлена – поодинокі клітини або клітинні групи

- неперетравлена – міститься в різній кількості

Крохмаль – відсутній

Йодофільна флора – відсутня

Слиз, епітелій – відсутні

Лейкоцити – відсутні

4. Дослідження шлункової секреції

Шлунковий сік:

Кількість за добу – 2-3 л

Відносна густина – 1005

Реакція, рН – 1,6-1,8

Шлунковий вміст натще:

Кількість – 5-40 мл

Загальна кислотність – не більше 20-30 ммоль/л

Вільна соляна кислота – до 15 ммоль/л

Пепсин – 0-21 мг%

Дослідження базальної секреції:

Загальна кількість вмісту, зібраного чотирма порціями впродовж 60 хв. після аспірації порції натще – 50-100мл

Загальна кислотність – 40-60 ммоль/л

Вільна соляна кислота – 20-40 ммоль/л

Зв’язана соляна кислота – 10-15 ммоль/л

Дебіт-година загальної соляної кислоти – 1,5-5,5 ммоль/год

Дебіт-година вільної соляної кислоти – 1,0-4,0 ммоль/год

Дебіт-година пепсину – 4-40 мг

Дослідження стимульованої секреції шлунка (субмаксимальна гістамінова секреція):

Часовий об’єм соку – 100-150 мл

Загальна кислотність – 80-100 ммоль/л

Вільна соляна кислота – 65-85 ммоль/л

Зв’язана соляна кислота – 10-15 ммоль/л

Дебіт-година загальної соляної кислоти – 8-14 ммоль/год

Дебіт-година вільної соляної кислоти – 6,5-12 ммоль/год

Дебіт-година пепсину – 50-90 мг

Мікроскопія шлункового вмісту натще:

Крохмальні зерна – виявляються поодинокі

М’язові волокна – відсутні

Жир – відсутній

Рослинні клітини – відсутні

Епітелій плоский – незначна кількість

Еритроцити – відсутні

Лейкоцити – незначна кількість, змінені

Дріжджові гриби – поодинокі

Сарцини – відсутні

Палички молочно-кислого бродіння - відсутні

5. Дуоденальне зондування

Порція «А» (дуоденальний вміст):

Кількість – 20-35 мл (1 мл за 1 хв.)

Колір – золотисто-жовтий

Прозорість – прозора

Відносна густина – 1007-1015

Реакція – слабо лужна

Порція «В» (міхурова жовч):

Кількість – 30-60 мл

Колір – темно-коричневий (оливковий)

Прозорість – прозора

Відносна густина – 1016-1032

Реакція – лужна

Порція «С» (жовч печінкових протоків):

Кількість – 30 мл

Колір – золотисто-жовтий

Прозорість – прозора

Відносна густина – 1007-1010

Реакція – лужна

Мікроскопічне дослідження порцій жовчі

Порція «А»:

Епітелій – незначна кількість

Лейкоцити – 1-2 в п/зору

Слиз – незначна кількість

Кристали холестерину і білірубінату кальцію – відсутні

Посів – стерильний

Порція «В»:

Епітелій – незначна кількість

Лейкоцити – 2-3 в п/зору

Слиз – незначна кількість

Кристали холестерину і білірубінату кальцію – поодинокі

Посів – стерильний

Порція «С»:

Епітелій – незначна кількість

Лейкоцити – 2-3 в п/зору

Слиз – незначна кількість

Кристали холестерину і білірубінату кальцію – відсутні

Посів – стерильний

6. Фракційне дуоденальне зондування

І фаза – загальної жовчної протоки: характеризується жовчю порції «А». Час виділення 10-20 хв., кількість 20 мл

ІІ фаза – закритого сфінктера Одді: тривалість 2-6 хв., жовчі немає

ІІІ фаза – жовч порції «А» дистального відділу загальної протоки: час виділення 3-5 хв., кількість 3-5 мл

IV фаза – порції «В»: час виділення 20-30 хв., кількість 30-50 мл

V фаза – порції «С»: час виділення 20-30 хв., кількість 10-30 мл

7. Біохімічний аналіз крові (основні показники)

Вуглеводний обмін:

Глюкоза:

крові - 3,33-5,55 ммоль/л

плазми - 4,22-6,11 ммоль/л

Глікозильований гемоглобін - 4,5-6,1 %

Білковий обмін:

Загальний білок сироватки крові - 65—85 г/л

Альбуміни - 40—50 г/л

Глобуліни: 20—30 г/л

α_{1 =}3-6 %

α_{2 =}5-8 %

β = 9-13 %

γ = 15-22 %

Серомукоїд = 0,13-0,2 од.

Креатинін = 50-115 мкмоль/л

Сечовина = 4,2-8,3 ммоль/л

Сечова кислота:

- чоловіки - 214-458 мкмоль/л

- жінки - 149-404 мкмоль/л

Тимолова проба - 0-5 од.

Ліпідний обмін:

Загальний холестерин - 3,9-5,2 ммоль/л

ЛПВЩ - 0,9-1,9 ммоль/л

ЛПНЩ - до 2,2 ммоль/л

β-ліпопротеїди - 35-55 од.

Тригліцериди - 0,45-1,7 ммоль/л

Пігментний обмін:

Загальний білірубін - 8,5-20,5 ммоль/л

Прямий білірубін - 0,-5,1 ммоль/л

Непрямий білірубін - до 16,5 ммоль/л

Мінеральний обмін:

Натрій - 135-152 ммоль/л

Калій - 3,6-5,2 ммоль/л

Кальцій загальний - 2,2-2,75 ммоль/л

Кальцій іонізований - 1,0-1,15 ммоль/л

Магній - 0,7-1,2 ммоль/л

Фосфор неорганічний - 0,81-1,55 ммоль/л

Залізо сироватки - 12,5-30,4 мкмоль/л

Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові - 50-84 мкмоль/л

Феритин:

- чоловіки - 15-200 мкг/л

- жінки - 12-150 мкг/л

Ферменти:

Аспартатамінотрансфераза - 0,1-0,45 мкмоль/(год х мл)

Аланінамінотрансфераза - 0,1-0,68 мкмоль/(год х мл)

Діастаза - 12-32 мг/(год х мл)

γ-глутамілтранспептидаза:

- чоловіки - до 800 нмоль/ (с х л)

- жінки - до 580 нмоль/ (с х л)

Лужна фосфатаза - до 120 МО/л

Кисла фосфатаза - до 167 нмоль/(с х л)

Лактатдегідрогеназа - 0,8-4,0 мкмоль/(год х мл)

КФК - 24-170 ОД/л

МВ-КФК - 0-24 ОД/л

Коагулограма:

Протромбіновий час - 12-20 с

Протромбіновий індекс - 90-105%

Фібриноген загальний - 2-4 г/л

Фібриноген В - відсутній

АЧТЧ - 35-50 с

Час згортання крові - 5-10 хв.

Час рекальцифікації плазми - 60-120 с

Толерантність цитратної плазми до гепарину - 10-16 хв.

3. Норми деяких інструментальних досліджень

1. Опис електрокардіограми (ЕКГ):

Компоненти електрокардіограми

В нормі:

ширина зубця Р < 0.11, тривалість інтервалу PQ 0.12‑0.20,

ширина зубця Q < 0.04, глибина зубця Q не > ¼ висоти зубця R,

тривалість комплексу QRS не > 0.10,

інтервал QT 0.35‑0.45

План опису ЕКГ:

1. Ритм (джерело ритму)______________, (правильність) ____________.

2. Частота серцевих скорочень* _________________ / хвилину.

*Формула для визначення ЧСС:

ЧСС = 60:( R-R в мм х 0,02) при швидкості 50 мм/секунду

ЧСС = 60:( R-R в мм х 0,04) при швидкості 25 мм/секунду

3. Відхилення електричної осі серця ______________________________.

4. Тривалість інтервалів: PQ = ____, QRS = ____, QT = ____.

5. Ознаки гіпертрофії окремих відділів серця:

Гіпертрофія лівого передсердя _________________(ознаки на даній ЕКГ)

Гіпертрофія лівого шлуночка ___________________(ознаки на даній ЕКГ)

Гіпертрофія правого передсердя ________________(ознаки на даній ЕКГ)

Гіпертрофія правого шлуночка ________________(ознаки на даній ЕКГ)

Ознаки ішемії міокарда, гострого інфаркту міокарда, наявність рубця **: _________________________________________________________

**при наявності зазначених змін потрібно їх описати, вказати локалізацію. Якщо мова йде про гострий інфаркт міокарда, слід вказати локалізацію і стадію інфаркту.

6. Порушення ритму (описати)__________________________________

7. Порушення провідності (описати) _____________________________

Висновок (сформулювати) _____________________________________

2. Показники ехокардіографії (ЕхоКГ) в нормі:

П.І.П. пацієнта

Клінічні дані:

ВИМІРИ (М-СПОСІБ, ДВОМІРНА ЕХО-КГ)

		Межі норми
Правий шлуночок		0,9-2,6 см
Міжшлуночкова перегородка		0,6-1,1 см
Лівий шлуночок (діастола)		3,5-5,7 см
Стінка ЛШ (діастола)		0,6-1,1 см
Ліве передсердя		1,9-4,0 см
Діаметр висхідної аорти		2,0-3,7 см
Фракція викиду ЛШ		Понад 55%

КЛАПАНИ СЕРЦЯ

	Мітральний	Аортальний	Трикуспідальний	Легеневий
Недостатність, ступінь 1+-4+
Стеноз, ступінь 1+-4+
Кальциноз
Додаткові дані

Легенева гіпертензія

Рідина в порожнині перикарда

СЕГМЕНТАРНА СКОРОТЛИВІСТЬ ЛШ ( нормо-, гіпо-, а-, дис-, гіпокінезія)

Сегменти	Передньо- перегородкові	Передні	Бокові	Задні	Нижні	Перегородкові
Базальні
Середні
Верхівкові	Х			Х

Розлади діастолічної функції

Інші особливості

Висновок:

3. Основні показники спірографії:

Дихальний об’єм (ДО) – 0,3-0,9 л

Резервний об’єм вдиху (РО_вд) – 1-1,5 л та видиху

Резервний об’єм видиху (РО_вид) – 0,8-1,5 л

Життєва ємність легень (ЖЕЛ, VC) – 3,5-5 л

Форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ, FVC) – кількість повітря, яку можна видихнути після максимального видиху, норма відсутня

Об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ₁, FEV₁) – більше 85% належної величини

Індекс Тіффно (ОФВ₁/ФЖЄЛ, FEV₁/ FVC, %) – більше 70% належної величини

4. Схема опису рентгенограми легень:

1. Проекція знімка (передня або задня пряма, права або ліва бічна, передня або задня коса: 1-а або 2-а).

2. Особливі умови рентгенографії (у положенні хворих сидячи або лежачи через важкість їх стану; з дихальною динамічною нерізкістю зображення у хворих без свідомості і т.п.).

3. Оцінка якості знімка (фізико-технічні характеристики: оптична густина, контрастність, різкість зображення; відсутність артефактів).

4. Стан м'яких тканин грудної клітки (об'єм, структура, наявність чужорідних тіл або повітря після травм і т.п.).

5. Стан скелету грудної клітки і плечового поясу (положення, форма, величина і структура кісток: ребер, грудини, видимих шийних і грудних хребців, ключиць, лопаток, головок плечових кісток).

6. Порівняльна оцінка легеневих полів (площа, форма, прозорість). При виявленні симптомів патології (обширне або обмежене затемнення або прояснення, вогнища, кругла або кільцеподібна тінь) докладно описати їх положення, форми, розмірів, густини тіні, структури, контурів.

7. Стан легеневого малюнка (розподіл елементів, архітектоніка, калібр, характер контурів).

8. Стан коренів легень (положення, форма, розміри, структура, контури елементів, наявність додаткових утворень).

9. Стан середостіння (положення, форма і ширина його в цілому і характеристика окремих органів).

10. Рентгенологічний (клініко-рентгенологічний) висновок.

4. Приклади виписування рецептів

1. Rp: Lisinoprilі 0,02

D.t.d. N 20 in tab.

S. Приймати таблетку раз на день після їжі.

2. Rp: Tab. Enalaprilі 0,01 N 20

D. S. Приймати по 1 таблетці двічі на день після їжі.

3. Rp: Amlodipinі 0,005

D. t. d. N 20 in caps.

S. Приймати по 1 капсулі один раз на день перед їжею.

4. Rp: Tab. Bisoprololi 0,01

D.t.d. N 30.

S. Приймати по1 таблетці вранці.

5. Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

D.t.d. N 50.

S. Приймати по 4 таблетки вранці і 2 таблетки вдень після їжі.

6. Rp: Tab. Nitroglycerini 0,0005

D.t.d. N 50.

S. Приймати по 1 таблетці під язик при нападі стенокардії.

7. Rp: Tabulettas «Allocholum» N 50

D. S. Приймати по 1 таблетці З рази на день перед їжею.

8. Rp: Tab. Amoxicillini/clavulanic acidi 875/125 mg

D.t.d. N 14.

S. Приймати по 1 таблетці два рази на день.

9. Rp: «Сardiomagnyl» 0,075

D.t.d. N 50 in tab.

D.S. Приймати по 1 таблетці на ніч.

10. Rp: «Almageli» - 170,0

D.S.: Приймати по 1 чайній ложці за 30 хв. до їжі чотири рази на день.

11. Rp: Dr. Penthoxypyllini 0,01 N 20

D.S. Приймати по 2 драже три рази на день.

12. Rp: Sol. Drotaverini 2% - 2,0

D.t.d. N. 5 in ampull.

S. Вводити дом’язево по 2 мл двічі на день.

13. Rp.: Sol. Thiotriazollini 2,5% - 4,0

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. Вводити довенно повільно по 4 мл 1 раз на день.

14. Rp.: Sol. Glucosae 5 % - 200,0

D.t.d. N 5.

S. Вміст флакона вводити внутрішньовенно крапельно.

15. Rp.: Sol. Enoxaparini sodii 0,6

D.t.d. N 10.

S. Вводити вміст шприца (0,6 мл) 2 рази на день підшкірно.

16. Rp: Сeftriaxoni 1,0

D.t.d. N 10.

S. Вміст флакона розвести 10 мл води для ін’єкцій, вводити довенно повільно.

17. Rp: Sol. Amiodaroni 0.15

D.t.d. N 2.

S. 300 мг розчинити в 250 мл 5% глюкози, вводити довенно краплинно.

18. Rесipe: Heparini 5 ml (25 000 ОД)
Da tales doses № 2
Signa: вводити по 1 мл підшкірно чотири рази на день.

19. Rp: Aerosoli Beclomethasoni 0,25

D.S. Вдихати по 1 вдиху двічі на день.

20. Rp: Sol. Ipratropii bromidi 0,025% - 20,0

D.S. Розвести 20 крапель до 4 мл ізотонічного розчину, проводити інгаляції за допомогою небулайзера 4 рази на добу.

4. Приклади формулювання діагнозів (адаптовано за [16])

Хвороби органів дихання:

1. Негоспітальна пневмонія в S₁-S₂верхньої частки лівої легені, ІІ клінічна група. Легенева недостатність І ст.

2. Негоспітальна пневмонія ІV групи нижньої та середньої часток лівої легені з деструкцією легеневої тканини в S₈. Інфекційно-токсичний шок. Легенева недостатність ІІІ ст.

3. Нозокоміальна пневмонія нижньої (S₉) частки правої легені, нетяжкий перебіг. Легенева недостатність І ст.

4. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важкий ступінь загострення. Вторинна емфізема легень. Легенева недостатність ІІ ст.

5. Бронхіальна астма, середньої важкості персистуючий перебіг, загострення середньої важкості. Вторинна емфізема легень. Легенева недостатність І ст.

6. Бронхіальна астма, легкий персистуючий перебіг, середньої важкості ступінь загострення. Вторинна емфізема легень. Легенева недостатність І ст.

7. Інтермітуюча бронхіальна астма, легкий ступінь загострення. Легенева недостатність 0 ст.

8. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важке загострення із загрозою зупинки дихання. Легенева недостатність ІІІ ст.

9. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важке загострення, гіпоксемічна кома. Легенева недостатність ІІІ ст.

10. Хронічне обструктивне захворювання легень, І стадія, легкий перебіг, неінфекційне неважке загострення. Легенева недостатність І ст.

11. Хронічне обструктивне захворювання легень, ІІІ стадія, важкий перебіг, інфекційне важке загострення. Легенева недостатність ІІ ст. Хронічне легеневе серце, недостатність кровообігу І ст.

12. Хронічне обструктивне захворювання легень, ІV стадія, дуже важкий перебіг, інфекційне важке загострення. Легенева гіпертензія ІІ ст. Легенева недостатність ІІІ ст. Хронічне декомпенсоване легеневе серце, недостатність кровообігу ІІІ ст.

13. Бронхіальна астма, важкий персистуючий перебіг, важкий ступінь загострення. Легенева гіпертензія ІІ ст. Легенева недостатність ІІ ст. Хронічне декомпенсоване легеневе серце, недостатність кровообігу ІІ ст.

14. Негоспітальна пневмонія середньої частки правої легені, ІІІ клінічна група. Парапневмонічний ексудативний правобічний плеврит. Легенева недостатність ІІ ст.

Хвороби органів кровообігу:

1. ІХС. Атеросклеротичний та постінфарктний (2008, 2012) кардіосклероз. Постійна форма миготливої аритмії, тахісистолічний варіант. Серцева недостатність ІІБ, ІV ФК за NYHA. Правобічний гідроторакс.

2. Гострий вірусний (постгрипозний) міокардит, вогнищева форма, легкий перебіг, атріовентрикулярна блокада І ст. Серцева недостатність І, І ФК за NYHA.

3. Хронічний міокардит неуточненої етіології, дифузна форма, легкий перебіг, шлуночкові екстрасистолія. Серцева недостатність ІІ, ІІ ФК за NYHA.

4. Стафілококовий первинний ендокардит, активність ІІІ ст., недостатність мітрального клапана. Серцева недостатність ІІА, ІІІ ФК за NYHA.

5. Інфекційний (невстановленої етіології) вторинний підгострий ендокардит, активність ІІ ст., вроджена вада серця: дефект міжшлуночкової перетинки. Серцева недостатність ІІБ, ІV ФК за NYHA.

6. Інфекційний ендокардит тристулкового клапана хворого на наркоманію, активність ІІІ ст. Серцева недостатність ІІА, ІІІ ФК за NYHA.

7. Вірусний ексудативний перикардит, гострий перебіг, середній ступінь перикардіального випоту Серцева недостатність ІІА, діастолічний варіант, ІІІ ФК за NYHA.

8. Хронічний констриктивний (невстановленої етіології) перикардит, прогресуючий перебіг, незначний ступінь перикардіального випоту. Серцева недостатність ІІБ, діастолічний варіант, ІV ФК за NYHA.

9. Дилатаційна кардіоміопатія, постійна форма миготливої аритмія, тахістистолічний варіант. Серцева недостатність ІІБ, систолічний варіант, ІV ФК за NYHA.

10. Дилатаційна кардіоміопатія, постійна форма миготливої аритмія, нормостолічний варіант. Блокада лівої ніжки пучка Гіса. Серцева недостатність ІІА, систолічний варіант, ІІІ ФК за NYHA.

11. Гіпертрофічна кардіоміопатія, аритмічний варіант, шлуночкові екстрасистолія. Серцева недостатність І, діастолічний варіант, ІV ФК за NYHA.

12. Гіпертрофічна кардіоміопатія, псевдоклапанний варіант, постійна форма миготливої аритмія, тахістистолічний варіант. Серцева недостатність ІІА, діастолічний варіант, ІІ ФК за NYHA.

13. ІХС. Стабільна стенокардія напруги ІІ ФК. Атеросклероз правої міжшлуночкової артерії (коронарографія 14.04.13 р.). СН₀.

14. ІХС. Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК. Постінфарктний кардіосклероз (Q-інфаркт міокарда передньобічної стінки лівого шлуночка 30.03.12 р.). Хронічна аневризма лівого шлуночка. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. СН ІІБ.

15. ІХС. Нестабільна (прогресуюча) стенокардія (від 2.05.13 р. по 5.05.13 р.) Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК. Постінфарктний кардіосклероз (ІМ без зубця Q нижньої стінки лівого шлуночка від 22.11.10 р.). СН І.

16. ІХС. Нестабільна (вперше виникла) стенокардія від 6.07.12 р. Стентування правої коронарної артерії (7.07.12 р.). СН І.

17. ІХС. Гострий інфаркт міокарда з зубцем Q по нижньобоковій стінці лівого шлуночка від 4.10.12 р. Гостра лівошлуночкова недостатність ІІІ ст. за Killip. Атріовентрикулярна блокда І ст.

18. ІХС. Гострий циркулярний інфаркт міокарда з зубцем Q від 18.04.13 р., ускладнений рецидивуючою фібриляцією шлуночків (18.04.13 р., 20.04.13 р.). Гостра лівошлуночкова недостатність ІV ст. за Killip (18.04.13 р.).

19. ІХС. Постінфарктний кардіосклероз (ІМ без зубця Q нижньої стінки лівого шлуночка від 1.12.12 р.). Передсердна екстрасистолія. СН І.

20. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта. Пароксизм надшлуночкової тахікардії (3.02.13 р.).

21. ІХС. Стабільна стенокардія напруги ІІІ ФК. Постінфарктний кардіосклероз (Q-інфаркт міокарда передньої стінки лівого шлуночка 4.06.12 р.). Постійна форма миготливої аритмії, тахісистолічний варіант. СН ІІА.

22. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. 2 ступінь, високий ризик. Постінфарктний кардіосклероз (Q-інфаркт міокарда нижньої стінки лівого шлуночка 14.09.12 р.). СН ІІА.

23. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 2 ступінь, середній ризик. СН ІІА.

24. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 3 ступінь, дуже високий ризик. Гіпертензивне серце. СН ІІБ. Цукровий діабет ІІ тип середньої важкості в стадії субкомпенсації. Діабетична полінейропатія.

25. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. 3 ступінь, високий ризик. Гіпертензивний криз, ускладнений транзиторною ішемічною атакою (3.08.12 р.).

26. ХХН ІІІ ст., хронічний пієлонефрит в стадії ремісії. Вторинна артеріальна гіпертензія.

27. Синдром Кона. Вторинна артеріальна гіпертензія.

28. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. 2 ступінь, високий ризик. Гіпертензивне серце. СН ІІА зі збереженою систолічною функцією, ІІІ ФК за NYHA.

29. Варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок. Рецидивуюча мала тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії. Інфаркт-пневмонія нижніх часток обох легень. Легенева недостатність І ст. Серцева недостатність І.

30. Стан після аденомектомії передміхурової залози. Гостра масивна тромбоемболія легеневої артерії (15.04.13 р.). Серцева недостатність ІІА.

Хвороби сполучної тканини:

1. Хронічна ревматична хвороба серця. Комбінована мітральна вада серця з перевагою недостатності. Постійна форма фібриляції передсердь, тахісистолічний варіант. СН-ІІ Б із систолічною дисфункцією, ІV ФК за NYHA.

2. Гостра ревматична лихоманка, ІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН І зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ІІ ФК за NYHA.

3. Гостра ревматична лихоманка, ІІІ ст. активності. Кардит. Поліартрит. СН ІІА із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ІV ФК за NYHA.

4. Рецидивна ревматична лихоманка, ІІІ ст. активності. Кардит. Комбінована мітральна вада з перевагою недостатності. Мала хорея. СН ІІА зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, ІІІ ФК за NYHA.

5. Хронічна ревматична хвороба серця. Поєднана аортально-мітральна вада (аортальний стеноз ІІІ ст., комбінована мітральна вада серця з перевагою недостатності). Постійна форма фібриляції передсердь, тахісистолічний варіант. СН ІІБ із систолічною дисфункцією, ІV ФК за NYHA.

6. Ревматоїдний артрит (поліартрит), активна фаза, ІІ ст. активності, серонегативний тип, повільно прогресуючий перебіг, рентгенологічна стадія ІІ, ПФС І ст.

7. Ревматоїдний артрит (поліартрит), активна фаза, ІІІ ст. активності, серопозитивний тип, швидко прогресуючий перебіг, рентгенологічна стадія ІІІ, ПФС ІІІ ст.

8. Ревматоїдний артрит (поліартрит), активна фаза, ІІ ст. активності, серопозитивний тип, швидко прогресуючий перебіг, з ознаками васкуліту (синдром Рейно), рентгенологічна стадія ІІ, ПФС І ст.

9. СЧВ, гострий перебіг, активна фаза, ІІІ ст. активності, з ураженням шкіри («метелик»), суглобів (поліартрит), серозних оболонок (ексудативний плеврит, перикардит), нирок (люпус-нефрит з нефротичним синдромом).

10. СЧВ, хронічний перебіг, активна фаза, І ст. активності, з ураженням шкіри (дискоїдний вовчак), суглобів (рецидивуючий поліартрит), серозних оболонок (адгезивний плеврит).

Хвороби суглобів:

1. Двобічний гонартроз та коксартроз, ІІ стадія, ПФС ІІ.

2. Генералізований двобічний остеоартроз дистальних міжфалагнових суглобів кисті (вузлики Гебердена), ІІ стадія, ПФС ІІІ.

3. Вторинний (посттравматичний) правобічний гонартроз, ІІ стадія, ПФСІ.

4. Гострий подагричний артрит, І атака з ураженням великого пальця лівої стопи, 0 рентгенологічна стадія, ПФС ІІІ.

5. Хронічний подагричний артрит, поліартрит, стадія загострення з переважним ураженням суглобів стоп та колінних суглобів, тофуси в ділянці вушних раковин, ІІ рентгенологічна стадія, ПФС ІІ. Подагрична нефропатія.

6. Реактивний артрит, урогенітальний (хламідійний), з переважним ураженням гомілковоступневих суглобів, правобічний сакроілеїт, активна фаза, активність ІІІ ст.

Хвороби органів травлення

1. Пептична виразка шлунка, Нр-позитивна, активна стадія.

2. Пептична виразка дванадцятипалої кишки, Нр-позитивна, важкий перебіг (шлунково-кишкова кровотеча 12.05.13 р.), стадія рубцювання. Синдром дуодено-гастрального рефлексу.

3. НПЗП-асоційована виразка шлунка, Нр-негативна, активна стадія.

4. Неатрофічний Нр-асоційований антральний хронічний гастрит помірної активності.

5. Атрофічний автоімунниї хронічний гастрит дна та тіла шлунка помірної активності, з важкою атрофією і кишковою метаплазією у фундальному відділі.

6. Хімічний антральний гастрит, асоційований з рефлюксом жовчі помірної активності, важка кишкова метаплазія.

7. ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІ ст.

8. ГЕРХ, рефлюкс-езофагіт ІІІ ст., рефлюкс-індукований бронхоспастичний синдром.

9. ГЕРХ, ІV ст., короткий сегмент стравоходу Баррета з низьким ступенем дисплазії.

10. Функціональна диспепсія, виразкоподібний варіант.

11. Дисфункція сфінктера Одді панкреатичного типу.

12. Дисфункція сфінктера Одді біліарного типу. Жовчокам’яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

13. Дисфункція жовчного міхура за гіпертонічним гіперкінетичним типом.

14. Хронічний безкам’яний холецистит, больова форма, стадія загострення.

15. Хронічний безкам’яний холецистит, диспепсична форма, стадія загострення.

16. Жовчокам’яна хвороба, стадія латентного безсимптомного камененосійства.

17. Жовчокам’яна хвороба, хронічний калькульозний холецистит в стадії загострення.

18. Хронічний НВеАg-позитивний гепатит В (НВsАg+, НВеАg+, НВV-ДНК+) з помірною активністю запального процесу та початковим фіброзом печінки (індекс гістологічної активності 9 балів, індекс фіброзу 1 бал за даними біопсії 27.04.13 р.).

19. Хронічний вірусний гепатит В НВеАg-негативний (НВsАg+, anti-НВе+, НВV-ДНК+) з вираженою активністю запального процесу.

20. Хронічний вірусний гепатит С (anti-НСV+, НСV-РНК+, 3а генотип) з помірною активністю запального процесу.

21. Хронічний вірусний гепатит С (anti-НСV+, НСV-РНК+, 1в генотип) з вираженою активністю запального процесу та важким фіброзом печінки (індекс гістологічної активності 13 балів, індекс фіброзу 3-4 бали за даними біопсії 2.03.13 р.).

22. Автоімунний гепатит типу І (ANA+) з вираженою активністю запального процесу, важкий перебіг (тромбоцитопенія, гемолітична анемія), автоімунний тиреоїдит, еутироз.

23. Неалкогольний стеатогепатит з мінімальною активністю запального процесу, фокальним фіброзом та важким стеатозом печінки (індекс гістологічної активності 3 бали, індекс фіброзу 1 бал за даними біопсії 5.12.12 р.).

24. Алкогольний стеатогепатит із початковим фіброзом печінки (індекс фіброзу 0-1 бал за даними біопсії 5.05.13 р.).

25. Цироз печінки НСV-етіології (НСV-РНК+, 1в генотип), клас С за Чайлдом, активна фаза, портальна гіпертензія ІІІ ст. (гемороїдальна кровотеча 14.02.13 р.), гепатоцелюлярна недостатність ІІІ ст., печінкова енцефалопатія.

26. Цироз печінки етанолової етіології, клас А за Чайлдом, портальна гіпертензія І ст., гепатоцелюлярна недостатність І ст., периферійчна полінейропатія.

27. Хронічний рецидивний панкреатит, фаза загострення, середньої важкості, з помірно вираженою зовнішньосекреторною недостатністю.

28. Хронічний ідіопатичний панкреатит, фаза загострення, важкий перебіг, механічна жовтяниця.

29. Хронічний алкогольний панкреатит, фаза загострення, важкий перебіг, з вираженою зовнішньосекреторною та інкреторною недостатністю. Вторинний цукровий діабет, середнього ступеня важкості, стадія субкомпенсації.

30. Синдром подразненого кишківника з больовим синдромом та метеоризмом.

31. Хронічний медикаментозний (НПЗП-асоційований) коліт, з ураженням висхідної ободової кишки, важкий перебіг.

32. Хронічний ішемічний коліт, транзиторна форма з розвитком сегментарної стріктури в ділянці селезінкового кута попереково-ободової кишки, середнього ступеня важкості.

33. Гостра форма тотального виразкового коліту, важки перебіг, токсичний мегаколон товстої кишки.

35. Хронічний дистальний виразковий коліт, середньої важкості перебіг, автоімунна гемолітична анемія.

Хвороби органів сечовиділення

1. Гострий неускладнений правобічний пієлонефрит.

2. Хронічна хвороба нирок І ст., неускладнений лівобічний пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, стадія загострення, І ст. активності.

3. Хронічна хвороба нирок ІІ ст., ускладнений (сечокам’яна хвороба, рецидивні камені обох нирок) пієлонефрит, рецидивний перебіг, стадія загострення, ІІ ст. активності, артеріальна гіпертензія І ст.

4. Гострий постстрептококовий гломерулонефрит із сечовим синдромом.

5. Хронічна хвороба нирок ІІ ст., гломерулонефрит з нефротичним синдромом, артеріальна гіпертензія ІІ ст., фаза загострення.

6. Хронічна хвороба нирок ІІІ ст., гломерулонефрит з нефротичним синдромом, артеріальна гіпертензія ІІ ст., фаза загострення, анемія середнього ступеня важкості.

7. Швидко прогресуючий гломерулонефрит з нефротичним синдромом, доазотемічна стадія, артеріальна гіпертензія ІІ ст.

8. Хронічна хвороба нирок ІІІ ст., гломерулонефрит з сечовим синдромом з гематуричним компонентом, артеріальна гіпертензія ІІІ ст., важка анемія.

Хвороби крові та кровотворних органів

1. Хронічна постгеморагічна залізодефіцитна гіпохромна мікроцитарна анемія середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна. Синдром гіперполіменореї.

2. В₁₂-дефіцитна мегалобластна анемія, важка форма, гіперхромна, макро-(мегало)цитарна, гіпорегенераторна. Хронічний неатрофічний гастрит (тип В), дифузна форма, фаза загострення.

3. Апластична анемія, надважка форма, нормохромна, нормоцитарна, гіпорегенераторна, нормобластна.

4. Автоімунна гемолітична анемія середнього ступеня важкості, нормохромна, гіперрегенераторна, нормобластна. Гемолітичний криз.

5. Спадковий мікросфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара), гемолітична анемія, середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, нормобластна.

6. Гострий лімфобластний лейкоз, стадія розгорнутих клінічних проявів, геморагічний синдром, нейролейкоз; дистрофія міокарда, СН І систолічний варіант, І ФК.

7. Гострий промієлоцитарний лейкоз,термінальна стадія, важкий геморагічний синдром (шлункова кровотеча (дата)), анемія, сепсис, міокардіодистрофія, СН ІІА, систолічний варіант, II ФК.

8. Гострий мієлобластний лейкоз (М₂ за FAB-класифікацією), фаза ремісії.

9. Хронічний мієлолейкоз, ІІ стадія (розгорнутих клініко-гематологічних проявів), спленомегалія.

10. Хронічний мієлолейкоз, фаза акселерації, гепатоспленомегалія, анемія, тромбоцитопенія.

11. Хронічний мієлолейкоз, термінальна стадія, бластичний криз, гепатоспленомегалія, анемія, тромбоцитопенія.

12. Хронічний лімфолейкоз, II стадія за Rai, селезінковий варіант, стадія розгорнутих клінічних проявів.

13. Хронічний лімфолейкоз, варіант з млявим перебігом, І стадія за Rai, початкова стадія.

14. Хронічний лімфолейкоз, IV стадія за Rai, термінальна стадія.

15. Мієломна хвороба, ІІБ стадія, дифузна, секреторна, остеолітична, ретикулоплазмоцитарна. Перебіг зі швидким прогресуванням, термінальна стадія. Мієломна нирка, ХНН III стадії.

16. Мієломна хвороба, локальна форма (солітарна ретикулоплазмоцитома правої лопатки), несекреторний варіант, початкова стадія, анемія.

17. Фолікулярна неходжкінська лімфома переважно з малих клітин з розщепленим ядром, низький ступіь злоякісності, ІІІБ стадія.

18. Дифузна В-лімфобласна неходжкінська лімфома високого ступеня злоякісності з лейкемізацією (IVБ стадія).

19. Лімфома Ходжкіна, змішано-клітинний варіант, ІІБ стадія з ураженням шийних та медіастинальних лімфовузлів.

20. Гемофілія А, середньої важкості, ускладена гемартрозом правого колінного суглоба.

21. Гемофілія В, легка форма, шлунково-кишкова кровотеча (дата).

22. Гемофілія С, середньої важкості, кровотеча після екстракції зуба (дата).

23. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа), хронічний перебіг, фаза загострення, носова кровотеча (дата).

24. Апластична анемія незʼясованого генезу, середньої важкості, симптоматична тромбоцитопенія.

25. Вагітність 28 тижнів, гостра ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура.

5. Список рекомендованої літератури

5.1. Основна

1. Бейтс Б. Пропедевтика внутренних болезней. Атлас: пер. с англ. – М.: ГОЕТАР. – 2003. – 296 с.

2. Еталони практичних навиків з терапії / Швець Н.І., Підаєва А.В., Бенца Т.М. та ін. – Київ: Главмеддрук. – 2005. – 540 с.

3. Основы заболеваний внутренних органов. Учебн. пособ. / А.В.Струтинский, А.П.Баранов, Г.Е.Ройберг, Ю.П.Гапоненков. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 5-е изд. – 304 с.

4. Панчишин М.В., Панчишин Ю.М., Комариця О.Й. Практичні навички з внутрішньої медицини. – Львів, 2008. – 27 с.

5. Панчишин М.В., Радченко О.М., Панчишин Ю.М. Основи первинної діагностики та лікування деяких невідкладних станів у клініці внутрішніх хвороб. – Львів, 2009. – 111с.

6. Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Т.1-3. / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова Книга, 2009.

7. Пропедевтика внутрішньої медицини: підр. для студ. вищих мед. закл. освіти ІІІ-ІVрівня акредитації / Ю.Г.Децик О.Г.Яворський, Є.М.Нейко та ін.; за ред. О.Г.Яворського. – 3-є вид., випр. і доп. – Київ: Медицина, 2013. – 551 с.

10. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. проф. Ю.М.Мостового. – 14-те вид., доп. і перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2012. – 576 с.

11. Шуфлат Т.А. Методичні рекомендації з написання історії хвороби для студентів медичного факультету за ред. Панчишин М.В. – Львів: ЛДМУ ім. Данила Галицького, 2002. – 52 с.

5.2. Додаткова

Гук-Лешневська З., Панчишин Ю.М., Чудик В., Атаманчук Я. Тромбоемболія легеневої артерії: клініка та діагностика Львів. – 2012. – 24 ст.
Гук-Лешневська З.О., Чубучна І.І., Радченко О.М. Алкогольна хвороба печінки та ураження інших внутрішніх органів внаслідок надуживання алкоголю (огляд літератури) // Сімейна медицина. – 2010. - № 1. – С. 112–117.
Дзісь Є.І. Гемоцитограма. – К: Гідромакс, 2006. – 36 с.
Дзісь Є.І., Томашевська О.Я. Основи гемостазіології. – К., 2006. – 142 с.
Дзісь Є.І., Томашевська О. Я. Гематологія. Розлади та неоплазії клітин крові. – Львів: Кварт, 2007. – 220 с.
Королюк О., Панчишин Ю.М., Чудик В. Артеріальна гіпертензія Львів. – 2012. – 40 ст
Панчишин Ю.М. Негоспітальні пневмонії. – Львів, – 2006. – 22 с.
Панчишин Ю., Гук-Лешневська З., Приймачок О., Дикса О. Особливості клініки, діагностики та лікування анемій ( в таблицях і схемах). – Львів. – 2013. – 26 с.
Панчишин М.В., Панчишин Ю.М. Лікування хронічних гепатитів. – Львів. – 2008. – 31 с.
Панчишин М.В., Панчишин Ю.М. Негоспітальні та госпітальні пневмонії. – Львів. – 2008. – 34 с.
Панчишин М.В., Панчишин Ю.М. Ревматизм. Набуті вади серця. Інфекційний ендокардит. – Львів, 2008. – 60 с.
Панчишин Ю.М., Радченко О.М., Макаренко Т.М., Комариця О.Й., Гук-Лешневська З.О. Основи діагностики та лікування гепатитів і цирозів печінки (лекції та власні дослідження). – Львів, Кварт. – 2010. – 276 с.
Радченко О.М. Астматичний стан, майже фатальна астма, або гострий тяжкий перебіг бронхіальної астми із загрозою зупинки дихання: сучасний стан проблеми та підходи до лікування // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2010. – № 2. – С. 41 – 45.
Радченко О.М. Ведення хворих на хронічний ентерит та абдомінальний ішемічний синдром // Рациональная фармакотерапия. – 2011. - № 1.
Радченко О.М. Гіпертензивні кризи. – Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2006. – № 2. – 42 – 48.
Радченко О.М. Гіпертензивні кризи в практиці сімейного лікаря // Сімейна медицина. – 2007. – № 4. – С. 60 – 63.
Радченко О.М. Неалкогольна жирова хвороба печінки: проблеми лікування // Раціональна фармакотерапія. – 2012. - № 3(24). – С. 9 – 14.
Радченко О.М. Принципи діагностики та лікування цирозів печінки // Гепатологія. – 2010. – №2 (8). – С. 6 – 22.
Радченко О.М. Проблеми терапевтичного лікування цирозів печінки // Рациональная фармакотерапия. – 2010. - № 4(17).- С. 17-21.
Радченко О.М. Хронічний ентерит та абдомінальний ішемічний синдром у практиці сімейного лікаря: проблема диференційної діагностики // Сімейна медицина. – 2011. - № 3. – С. 31 – 36.
Радченко О.М., Жакун І.Б. Артеріальна гіпертензія. Матеріали до самостійної підготовки до занять для студентів ІV та V курсів медичних, педіатричних, санітарно-гігієнічних, стоматологічних факультетів. – Львів, 2005. - 107 с.
Серцева недостатність в таблицях, схемах та рисунках / Королюк О., Панчишин Ю., Радченко О.) /Ред. Ю. Панчишин. - Львів, 2009. – 81 с.
Radchenko O. Internal diseases. – ЛМУ, 2007. – 258 с.

6. Список використаної літератури

Батюшин М.М. Нефрология. Основы диагностики: Учебное пособие. Ростов н/Д.: Феникс, 2003. – 384 с.
Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Мед. информ. агенство, 1999. – 606 с.
Гайдукова С.М. Гематологія і трансфузіологія / Під ред. проф. Гайдукової С.М. – К.: ВПЦ «Три крапки», 2001. – 752 с.
Диференціальна діагностика захворювань легень і плеври: Навч. посібник / М.М.Савула, О.Я. Ладний, Н.С.Кравченко, Ю.І.Сливка; за ред. М.М.Савули. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 224 с.Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней.: Пер. с нем. – М.: Триада-Х, 2001. – 80 с.
Клиническое обследование и оформление истории болезни: Учебное пособие / Л.М.Немцов, Г.И.Юпатов, О.В. Драгун и др.; под общ. ред. Н.Е.Федорова. – М.: Мед. лит., 2011. – 192 с.
Ковальова О.М. Пропедевтика внутрішньої медицини: підучник / О.М.Ковальова, Н.А.Сафаргаліна-Корнілова. – К.: Медицина, 2010. – 720 с.
Наиболее распространенные симптомы и синдромы в практике врача: Рук-во для сем. врачей, врачей общей практики, интернов, педиатров / под ред. В.Н.Запорожана, Н.Л.Арлева. – О.: Астропринт, 2007. – 336 с.
Норма в медицинской практике. Справочное пособие. – М.:МЕДпресс-информ, 2007. – 144 с.
Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ. / Ред. С.С.Вялов, Т.А.Васина. – М.: МЕД-пресс-информ, 2006. – 160 с.
Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.1-10.–М.:Мед. лит., 2001.
Основи внутрішньої медицини: Пропедевтика внутрішніх хвороб / Децик Ю.Г., Нейко Є.М. та ін.; за ред. О.Г.Яворського. – К.: Здоров’я, 2004. – 500 с.
Пелещук А.П., Передерій В.Г., Рейдерман М.І. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб. – К.: Здоров’я, 1993. – 104 с.
Пропедевтика внутрішніх хвороб: підручник / В.Ф. Москаленко, І.І.Сахарчук, П.Ф.Дутка та ін. – Київ: Книга плюс, 2007. – 630 с.
Серцево-судинні захворювання. Рекомендації з діагностики, профілактики та лікування / За ред. М.В.Коваленка, М.І.Лутая. – К.: МОРІОН, 2011. – 408 с.
Справочник по гастроэнтерологии и гепатологии: справочное издание / С.Блум, Дж.Вебстер, пер с англ. под ред. В.Т.Ивашкина, И.В.Маева, А.С.Трухманова. – М.: Гоэтар-медиа, 2010. – 592 с.
Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред. проф. Ю.М.Мостового. – 14-те вид., доп. і перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2012. – 576 с.
Триполка С.А. Дифференциальная діагностика суставного синдрома в практике семейного врача / С.А.Триполка, А.В.Благовещенская // Український терапевтичний журнал. – 2011 – № 2. – С.73-78.
Шуліпенко І.М. Пропедевтика внутрішньої медицини: Загальна семіотика і діагностика: Навч. посібник. – К.: Медицина, 2008. – 304 с.
Чаплинська Н.В. Аспекти диференційної діагностики кашлю / Н.В.Чаплинська, В.М.Заячук, Н.З.Позур //Архів клінічної медицини. – 2011. - № 2. – С.49-52.

З повагою ІЦ "KURSOVIKS"!